Resumen Breve
Este video proporciona una visión general completa del cáncer de próstata, abarcando su epidemiología, factores de riesgo (modificables y no modificables), cuadro clínico, métodos de diagnóstico (tacto rectal, antígeno prostático específico, ecografía, resonancia magnética, biopsia), estadificación, opciones de tratamiento (prostatectomía radical, radioterapia, hormonoterapia) y factores pronósticos. Se destaca la importancia de la detección temprana y el seguimiento continuo para mejorar los resultados en los pacientes.
- El cáncer de próstata es el cáncer más común en hombres y la segunda causa de muerte por cáncer en hombres en los Estados Unidos.
- Los factores de riesgo incluyen la edad, la raza (más común en hombres de raza negra) y los antecedentes familiares.
- El diagnóstico se basa en una combinación de tacto rectal, análisis de sangre de PSA, resonancia magnética y biopsia.
- El tratamiento depende de la etapa del cáncer y puede incluir cirugía, radioterapia, terapia hormonal o quimioterapia.
Introducción
El orador se disculpa por los retrasos en la programación de la clase debido a conflictos de programación y problemas técnicos. Agradece a los estudiantes por su asistencia y al representante del curso por brindar la oportunidad de presentar sobre el cáncer de próstata.
Epidemiología del Cáncer de Próstata
El cáncer de próstata es el cáncer más común en hombres después del cáncer de piel en los Estados Unidos y ocupa el cuarto lugar a nivel mundial después del cáncer de cuello uterino, mama y linfomas. Sigue siendo una segunda causa de muerte oncológica. En los Estados Unidos, hay 233,000 casos nuevos cada año, con 29,480 muertes. La incidencia aumenta con la edad, con un riesgo del 30% a los 50 años y del 90% a los 90 años. Es más frecuente en la raza negra, con una relación de 2 a 1 en comparación con la raza blanca, y tiene una historia natural lenta, dependiendo del tipo histológico, la edad del paciente y las comorbilidades.
Factores de Riesgo No Modificables
Los factores de riesgo no modificables incluyen la edad, donde el envejecimiento causa daño progresivo al ADN por estrés oxidativo. El riesgo de padecer cáncer de próstata aumenta con la edad, siendo de 1 en 48 hombres entre los 40 y 59 años y de 1 en 8 entre los 60 y 79 años. La raza también es un factor, con diferencias en las frecuencias alélicas de los genes del receptor androgénico. Los antecedentes familiares de cáncer de próstata en familiares de primer grado aumentan la probabilidad de desarrollar la enfermedad en 2.4 veces, y estos cánceres suelen ser más agresivos, apoyado por estudios de receptores independientes, isoenzimas y mutaciones genéticas como BRCA1 y BRCA2. El gen hereditario más importante es el HPC1 RNA, y la presencia del P53 también influye.
Otros Factores de Riesgo Potenciales
La vasectomía no se considera un factor de riesgo elevado según estudios de seguimiento a 15 años. La prostatitis crónica es un precursor potencial. La obesidad, con alto tejido graso, disminuye la testosterona y aumenta el riesgo de cáncer de próstata en un 6-12%. El consumo de grasa saturada es un factor de riesgo potencial, explicando la alta frecuencia en países occidentales en comparación con los países asiáticos. El tabaco puede causar mutación de P53 mediante el cadmio. Las infecciones de transmisión sexual como clamidia, virus del papiloma humano (fracción 16) y gonorrea también son precursores potenciales, mientras que el alcohol no tiene un riesgo establecido.
Factores que Disminuyen el Riesgo
Los pacientes cirróticos, debido a los estrógenos, experimentan atrofia testicular, disminuyendo el riesgo de cáncer de próstata. Los pacientes diabéticos tienen un 30% menos de riesgo debido a la disminución androgénica. Los tratamientos con finasterida y dutasterida disminuyen el riesgo en un 25%. El selenio inhibe la tumorigénesis, y el zinc produce niveles más bajos de cáncer de próstata. La vitamina E (alfa tocoferol) y el betacaroteno detienen el ciclo celular. La vitamina D tiene actividad antiproliferativa. Los antiinflamatorios como los inhibidores de la COX-2 aumentan la angiogénesis y disminuyen la apoptosis. Las isoflavonas de la soya inhiben el ciclo celular e inducen la apoptosis. Los licopenos (en tomates) y betacarotenos tienen acción antioxidante, y el té verde induce la apoptosis y protege contra el crecimiento celular tumoral. La dieta, con disminución de grasa saturada y aumento de estos productos, es importante.
Cuadro Clínico
El cáncer de próstata forma parte del síndrome urinario obstructivo bajo, compartiendo síntomas con la hiperplasia benigna de próstata, estenosis uretral, vejigas neurogénicas y prostatitis. En su etapa inicial, raramente produce síntomas. Los síntomas del tracto inferior pueden ser irritativos, y en enfermedades más avanzadas, los pacientes pueden experimentar retención aguda de orina, hematuria o incontinencia debido a la afectación del esfínter externo por infiltración tumoral. En casos de cáncer diseminado, puede haber dolor óseo o fracturas patológicas, incluso paraplejia por fractura patológica de columna secundaria a metástasis. También pueden presentarse confusión mental o alteraciones neurológicas por infiltración al sistema nervioso central.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la combinación de factores. El tacto rectal tiene una sensibilidad del 69-89% y una especificidad del 84-98%. Cualquier asimetría, induración o nódulo en la glándula prostática es sospechoso de cáncer de próstata. El antígeno prostático específico (PSA) tiene una sensibilidad del 57-79% y una especificidad del 59-68%. El PSA es una proteína producida por las células basales del epitelio prostático, pero no es cáncer específico y puede elevarse por otras circunstancias. La ecografía tiene una sensibilidad del 36-85% y una especificidad del 41-79%. La imagen ecográfica puede ser variada, pero la característica principal es la afectación de la parte periférica de la próstata.
Resonancia Magnética y Biopsia
Ante una sospecha diagnóstica, se realiza una resonancia magnética multiparamétrica prostática y pélvica para identificar áreas sospechosas de cáncer de próstata mediante imágenes PIRADS (del 1 al 5). PIRADS 4 y 5 son altamente sospechosos. Esto permite realizar una biopsia prostática ecodirigida, disminuyendo la sobreindicación de biopsias. El imaginólogo intervencionista dirige la toma de muestra específicamente a los sitios sospechosos. La biopsia prostática bajo guía ecográfica es la más recomendable para tomar muestras específicas del tejido sospechoso, a diferencia de la biopsia transrectal, que es más aleatoria.
Antígeno Prostático Específico (PSA)
Los valores normales de PSA son de 0 a 4 ng/ml, pero varían según la edad del paciente. Hasta los 50 años, se consideran normales valores menores de 2.5; entre 50 y 59 años, menores de 3.5; entre 60 y 69 años, menores de 4.5; y mayores de 70 años, hasta 6.5. Un PSA entre 4 y 10 es una zona gris, donde la elevación puede deberse a cáncer de próstata u otras patologías como la edad, el tamaño de la próstata, procesos inflamatorios o infecciones. Se calcula la relación porcentual del PSA, considerando hasta un 18%. Si está por encima, sugiere un proceso benigno; si está por debajo, alerta sobre la sospecha de cáncer de próstata. Cánceres en esta zona gris tienen hasta un 25% de riesgo, y si el PSA es mayor a 10, el riesgo es del 50%.
Score de Gleason y Grupos de Grado
El score de Gleason, descrito en 1966 y modificado por Epstein en 2013, evalúa las características del tejido prostático. Se fusiona la imagen del Gleason 1 y 2 a un Gleason 3 directamente, creando el Grupo Grado de Gleason. Los patólogos evalúan el patrón predominante en la biopsia y lo suman al peor patrón, independientemente de su porcentaje. Los grupos de grado intervienen en el pronóstico de la enfermedad. Un grupo grado 1 (Gleason 3+3=6) tiene el mejor pronóstico, mientras que un grupo grado 4 (Gleason 8) o 5 (Gleason 9-10) indica cánceres indiferenciados y agresivos. Esto es importante para determinar la agresividad de la enfermedad y la conducta terapéutica.
Diagnóstico y Etapificación
Una vez confirmado el diagnóstico histopatológico, se debe determinar la etapa del cáncer para establecer el tratamiento. Se utilizan estudios imaginológicos como tomografía abdominal y pélvica, resonancia magnética nuclear multiparamétrica y centellografía ósea en pacientes con PSA mayor a 20. Se consideran las tablas de Partin, que asocian el antígeno prostático con la escala de Gleason. Estudios como el PET/CT con PSMA, utilizando lutecio radiactivo 177, muestran zonas de metástasis. También se evalúa el uso de la testosterona para determinar si el cáncer es hormonosensible. Los niveles de fosfatasa ácida pueden estar elevados.
Imágenes Diagnósticas
Se muestra una imagen ecográfica transrectal que revela una disrupción en la continuidad de la cápsula prostática, lo cual es sospechoso de cáncer de próstata. También se presenta un estudio de resonancia multiparamétrica donde se observan nódulos sospechosos de cáncer de próstata mediante la difusión de las imágenes. El radiólogo intervencionista se dirige a estas zonas para tomar muestras de biopsia prostática. Además, se muestra un estudio de centellografía ósea con imágenes marcadas de negro, indicando zonas de metástasis óseas.
Diseminación y Clasificación del Cáncer de Próstata
El cáncer de próstata, gracias al plexo venoso de Batson, invade primero la columna lumbar, seguido por los huesos pélvicos y los huesos largos. Pueden haber metástasis en costillas e incluso en la calota. Es crucial interpretar correctamente este estudio, ya que fracturas anteriores o procesos de artrosis pueden confundirse con captación del radiotrazador. Se muestra una urografía excretora con infiltración hacia el trígono vesical y uréterohidronefrosis bilateral. También se presenta un paciente con infiltración linfática y linfedema importante en el miembro inferior izquierdo debido a metástasis.
Estadificación y Riesgo
De acuerdo con la etapificación realizada, se clasifica el cáncer de próstata para establecer la conducta terapéutica. Los cánceres organoconfinados están localizados en la próstata (estadios A y B), correspondiendo a T1A a T2C en la escala TNM. El cáncer órgano avanzado afecta a las vesículas seminales (T3C) o a los órganos pélvicos adyacentes (T4A, T4B). El cáncer diseminado presenta metástasis regionales a ganglios pélvicos (N1) o a distancia (huesos, pulmón, hígado, cerebro). La diseminación puede ser por vía hematógena o linfática.
Tratamiento Según el Riesgo
Se estratifican los pacientes en bajo, intermedio y alto riesgo, según el Consejo de Cáncer de Estados Unidos del 2018. Los pacientes de bajo riesgo (Gleason menor a 6, PSA menor a 10, estadio T1-T2) responden bien al tratamiento. Los de riesgo intermedio (PSA entre 10 y 20, Gleason menor a 7, estadio T2C-T2B) tienen un pronóstico moderado. Los de alto riesgo (Gleason 8 o más, PSA mayor a 20, estadio T3-T4) tienen alta progresión y mal pronóstico. La etapa T4 es un cáncer avanzado metastásico con compromiso de ganglios o metástasis a distancia.
Tratamiento de la Enfermedad Localizada
En enfermedad localizada en pacientes menores de 60-70 años, el tratamiento ideal es la prostatectomía radical, con una curación del 86% a 5 años, versus la radioterapia radical, que controla la enfermedad pero no cura, con una expectativa de vida del 65%. En pacientes mayores de 70 años, se puede optar por una vigilancia estrecha y seguimiento uroncológico a 5 años, con antígeno prostático cada 4 meses y gamagrama cada año.
Prostatectomía Radical
Se muestra una imagen de una prostatectomía radical, donde se extirpa en bloque la glándula prostática, las vesículas seminales y los conductos deferentes. Existen diferentes modalidades quirúrgicas. En el Hospital Obrero se realiza la cirugía radical abierta, que dura entre 3 y 4 horas. Las complicaciones incluyen riesgo de sangrado importante, lesión del esfínter externo (incontinencia urinaria) y lesión de los nervios erectores (impotencia). Las técnicas laparoscópicas y la cirugía robótica han disminuido estos riesgos, ofreciendo mayor precisión y menores complicaciones, aunque con costos elevados (25,000-30,000 dólares).
Tratamiento de la Enfermedad Localmente Avanzada y Diseminada
En enfermedad localmente extensa (estadio C), se puede combinar prostatectomía radical con radioterapia o radioterapia con tratamiento hormonal, seguido de seguimiento del antígeno prostático, tomografía y gamagrama. En cáncer diseminado, se combinan tratamientos de hormonoterapia para bajar los niveles séricos de testosterona a menos de 50 ng/dl (nivel de castración). Un 30% de los pacientes son hormonoindependientes, progresando en su enfermedad con mal pronóstico.
Hormonoterapia y Hormonorresistencia
La hormonoterapia puede realizarse mediante la extirpación quirúrgica de los testículos (orquiectomía bilateral) más un antiandrogénico, ya que un 10% de los andrógenos y estrógenos se producen en las glándulas suprarrenales. Alternativamente, se puede optar por un tratamiento médico con estrógenos, antiandrogénicos o inhibidores de los factores liberadores de LHRH. La hormonorresistencia, presente en un 30% de los pacientes, se debe a la producción de testosterona intratumoral, variantes en los splices ARB7, mutaciones de los receptores androgénicos o secuestros del receptor androgénico a los glucocorticoides.
Definición y Tratamiento de la Hormonorresistencia
La hormonorresistencia se define cuando hay una concentración sérica de testosterona menor a 50 ng/dl y tres aumentos consecutivos de PSA. Esto influye directamente en la supervivencia media de los pacientes, reduciéndola a 9-12 meses en pacientes con metástasis y PSA asintomático. El tratamiento incluye terapias de primera línea con flutamida o bicalutamida, de segunda línea con abiraterona o enzalutamida, y de tercera línea con quimioterapia (docetaxel, cabazitaxel, radium 223, circulo T). Estas terapias son costosas y su éxito se limita a alargar la sobrevida por unos 6 meses.
Factores de Riesgo y Pesquisa
Los factores de riesgo para cáncer de próstata incluyen ser mayor de 50 años y tener antecedentes heredofamiliares. Se recomienda iniciar una valoración urológica periódica a partir de los 40-45 años para un diagnóstico precoz. La pesquisa activa se determina mediante la solicitud de laboratorios periódicos del antígeno prostático específico, ecografía prostática y examen rectal digital. El examen físico es el factor más importante para el diagnóstico. Se prefiere una pesquisa periódica a una orquiectomía bilateral para evitar riesgos de cáncer de próstata. Todos los varones están expuestos al riesgo por el factor edad.
