0:00 Disindurre i miei pazienti a interrompere l'assunzione di farmaci inappropriati è uno dei compiti più importanti ma anche più difficili della clinica. Ecco quindi l'approccio passo dopo passo che seguo, recentemente cambiato a causa di una nuova sperimentazione clinica. Ma prima, ecco alcune statistiche che fanno riflettere. Quindi, a oltre il 40% degli adulti di età superiore ai 75 anni vengono prescritti cinque o più farmaci. E come ho spiegato ai miei pazienti, mentre quei farmaci potevano darvi dei benefici quando eravate più giovani, invecchiando i rischi che comportano cominciano a superare i benefici e si trasformano in veleno. Ad esempio, in uno studio condotto su pazienti di case di cura , gli sforzi per ridurre le prescrizioni non necessarie hanno ridotto i rischi di mortalità di un impressionante 26% e i rischi di caduta del 24%. Ma questo solleva una serie di interrogativi. Quando ha senso interrompere l'assunzione dei farmaci? Quale farmaco dovrebbe essere interrotto? E come
0:45 possiamo far funzionare questo processo correttamente? Quindi, diamo un'occhiata più da vicino. E se una persona a te cara sta assumendo più farmaci, potresti condividere con lei questo video. Ora vorrei illustrarvi due recenti esempi di pazienti della clinica. Ciò vi aiuterà a capire in termini concreti come affrontiamo il processo di sospensione della prescrizione dei farmaci. Ho scelto casi con problemi comuni, in modo da poter evidenziare alcune lezioni generali che si applicano a molti dei pazienti che vedo. Quindi il primo paziente era nuovo nel mio studio. Aveva poco più di 80 anni e faceva regolarmente esercizio fisico. Quindi i suoi parametri sanitari chiave erano molto buoni. Quindi la sua pressione sanguigna era 126 su 84 e il suo colesterolo LDL era 54 milligrammi per decilitro. Ecco l'elenco dei farmaci che stava assumendo in quel momento . Quindi prendeva candaceartin, aspirina, omiprazolo, uh, pravisastatina e aetamibbe. Quindi in totale ci sono cinque farmaci. Ora, con nuovi
1:31 pazienti come questi, dobbiamo sempre valutare attentamente ogni farmaco per determinare se è effettivamente necessario. Ecco come lavoriamo su questa lista. Quindi, per prima cosa, ho notato che possiamo dividere questi farmaci in due categorie. Quindi l'azrazolo è un trattamento per il reflusso acido e gli altri sono correlati ai fattori di rischio per le malattie cardiache. Quindi, se iniziamo con un merazole, ho chiesto al paziente dei suoi sintomi riflessi e ho scoperto che non aveva avuto alcun sintomo per anni e solo due anni prima gli era stata fatta una radiografia della gola e dello stomaco che aveva mostrato che tutto sembrava normale. Quindi non c'erano prove di danni causati dall'acido dello stomaco. Quindi riduciamo l'omipresol da 40 mg a 20 millig e l'obiettivo è di ridurlo nuovamente entro 3 mesi a circa 10 millig e poi, idealmente, provare a interrompere completamente la terapia farmacologica. Ora, con ogni fase della terapia farmacologica, cercheremo di assicurarci che non ci siano effetti avversi, come in questo caso, il reflusso
2:17 che non si ripresenta. E non vogliamo interrompere l'assunzione di omerazolo all'improvviso perché può causare reflusso di rimbalzo. Il corpo ha bisogno di un po' di tempo per adattarsi. E ora, che dire degli altri farmaci? Ora, ho detto a questo paziente che non c'è bisogno di prendere l' aspirina. Quindi, sappiamo da decenni degli effetti benefici dell'aspirina sulle malattie cardiache. Ma per coloro a cui non è stata diagnosticata una malattia cardiaca, ed è importante notare che poiché le linee guida sono diverse tra le persone che hanno avuto un infarto e quelle che non l'hanno avuto, l' assunzione di aspirina è stata associata a un rischio inferiore dell'11% di cose come infarti e ictus. Quindi, questi dati provengono da una meta-analisi che ha incluso 13 studi clinici e oltre 160.000 partecipanti. Ma ora abbiamo una comprensione più approfondita dei potenziali rischi dell'aspirina. Quindi, poiché l'aspirina può aiutare a prevenire la formazione di coaguli di sangue, è logico che possa anche causare problemi di sanguinamento. L'emorragia si
3:02 verifica spesso nel tratto digerente, ma può verificarsi anche nel cervello. Quindi la stessa meta-analisi ha scoperto che l' uso di aspirina era associato a un rischio maggiore del 43% di emorragie gravi. Quindi i rischi assoluti in questo caso sono bassi, ma aumentano con l'età. Esistono inoltre rischi aggiuntivi di anemia e carenza di ferro, più pronunciati negli anziani. Pertanto, a causa del modesto potenziale beneficio e dei rischi significativi che accompagnano l'età, le linee guida cliniche suggeriscono in realtà che i rischi dell'aspirina superano i benefici per coloro che non hanno mai avuto un infarto o un ictus in precedenza. Ora, in casi molto specifici possono esserci delle eccezioni . Ciò può includere pazienti con livelli elevati di LP, poca A o un accumulo esteso di calcio nei vasi sanguigni o un rischio molto elevato di malattie cardiache . Ma nessuno di questi fattori è stato applicato in questo caso. Quindi io e il mio paziente abbiamo
3:48 deciso di interrompere l'assunzione di aspirina, il che potrebbe anche ridurre la necessità di assumere omerazolo. Possiamo quindi vedere che i cambiamenti in un'area possono avere ripercussioni anche su altre. Quindi restavano tre farmaci. Pertanto, il farmaco Candida per la pressione sanguigna e la pravisastatina e la zetamide per il colesterolo, nonché il mantenimento di tali parametri entro intervalli ottimali, rappresentano una priorità assoluta. Ora, poiché il paziente era in forma e stava bene e non aveva manifestato effetti collaterali evidenti a causa di questi farmaci, abbiamo deciso di continuare la terapia. Quindi fermiamoci qui per alcune lezioni generali. Quindi, due dei farmaci che abbiamo preso in considerazione, l' aspirina e l'omerazolo, li vedo sempre somministrati ai miei pazienti più anziani in clinica. E proprio come nel caso di questo paziente, spesso non c'è motivo di assumere l' omerazolo. E molti di questi pazienti assumono ancora l'aspirina perché gli è stata prescritta decenni fa e la cura è stata ripetuta continuamente. Quindi, cambiamo argomento e diamo un'occhiata a un secondo
4:34 paziente. Quindi, anche il paziente numero due era un nuovo paziente della clinica. Quindi, aveva quasi 70 anni, ma usava un deambulatore. Era piuttosto fragile e correva un alto rischio di cadute. Quindi la sua pressione sanguigna era nella norma, 128 su 80, ma i suoi livelli di sodio nel sangue erano piuttosto bassi, 130, e stava assumendo i seguenti farmaci. Di notte assumeva amitriptalene e zopocone, entrambi per aiutarla a dormire. Assumeva candin bendlazide e certuline. Ora, come per il primo paziente che abbiamo esaminato, è utile suddividere questi farmaci in categorie. Quindi due dei farmaci sono correlati alla pressione sanguigna, mentre gli altri tre sono contro i problemi del sonno e la depressione. Quindi, un problema fondamentale con pazienti come questi è l' elevato rischio di caduta. Le cadute rappresentano quindi un grosso problema tra gli anziani. Questi infortuni possono causare perdite di mobilità
5:19 e indipendenza e in parte ciò è una conseguenza dell'invecchiamento e della fragilità che ne consegue. Ma i farmaci possono anche aumentare notevolmente i rischi. Esistono quindi categorie di farmaci noti come farmaci che aumentano il rischio di caduta, a cui i medici sanno di dover fare attenzione. Questi farmaci possono quindi contribuire alle cadute in diversi modi. A volte sono sedativi, quindi rallentano il sistema nervoso, provocando sonnolenza e possono influire sull'equilibrio, sulla coordinazione e sui tempi di reazione. Questi farmaci possono anche causare debolezza muscolare e abbassare eccessivamente la pressione sanguigna. Possono anche causare sintomi mentali come la nebbia cerebrale. Quindi, nel caso di questa paziente, tutti e cinque i farmaci che stava assumendo, purtroppo, sono classificati come farmaci che aumentano il rischio di caduta. Ecco come li affrontiamo. Cominciamo quindi con i farmaci correlati ai suoi problemi di sonno e alla depressione. Quindi, Zopone
6:04 viene utilizzato per curare l'insonnia. Quindi, potete immaginare che una fragile signora anziana che si alza per fare pipì di notte, se ha dei sedativi a disposizione, sia la ricetta per un disastro. Sta per cadere. Quindi, abbiamo intenzione di farle abbandonare gradualmente e completamente questo farmaco. Ma che dire dei problemi di sonno? Non possiamo lasciarla con dei problemi di sonno debilitanti. Quindi, potremmo prendere in considerazione l'aggiunta di una bassa dose di melatonina a rilascio prolungato. Quindi, in una meta-analisi di 14 studi, è stato dimostrato che la melatonina riduce il tempo necessario per addormentarsi. E c'era una recensione separata che mostrava un miglioramento della qualità del sonno. Abbiamo parlato anche dell'importanza dell'igiene del sonno. Quindi, creando le condizioni ideali che promuovono un sonno più profondo, senza ricorrere ai farmaci. Quindi qui nella mia clinica abbiamo un professionista specializzato nel miglioramento della salute con cui il paziente può collaborare, in modo completamente gratuito, per ottimizzare nuovamente il suo sonno senza farmaci.
6:51 Ora, una volta che il paziente ha smesso di assumere lo zopocone, si dovrebbe cercare di iniziare a ridurre e idealmente interrompere l'amitriptalene, che è un antidepressivo, ma a volte viene utilizzato per aiutare i pazienti ad addormentarsi. uh il paziente stava anche usando il certulleene per la depressione. Ma è quando viene combinato con gli altri due farmaci per la pressione sanguigna che può causare notevoli preoccupazioni. Ciò è dovuto probabilmente alla combinazione di questi tre farmaci che causa i bassi livelli di sodio nel sangue. Quindi, il basso contenuto di sodio non è un argomento di cui sentiamo parlare molto spesso. In genere la preoccupazione è opposta, ovvero che alti livelli di assunzione di sodio facciano aumentare la pressione sanguigna. Quindi qual è il problema con il basso contenuto di sodio o con l'iponetria? Innanzitutto, la ricerca ha dimostrato che anche una lieve iponetremia aumenta significativamente il rischio di cadute. Quindi, un'analisi condotta su oltre 16.000 pazienti anziani ricoverati in ospedale ha rilevato un rischio maggiore del 42%
7:38 con livelli di sodio compresi tra 30 e 134. Si tratta quindi di una lieve iponetreia. Esistono anche prove che l'iponetreia aumenta la mortalità. Ad esempio, i ricercatori hanno esaminato pazienti anziani che avevano subito una caduta o una frattura. La presenza di iponetreia è stata associata a un rischio di mortalità più che doppio durante il ricovero ospedaliero per la convalescenza dalle lesioni. Quindi abbiamo interrotto la somministrazione di bendroflutride al mio paziente. Il bendrflamethaside è un diuretico e il suo utilizzo principale è quello di ridurre la pressione sanguigna. Ma grazie al suo effetto diuretico, può ridurre notevolmente i livelli di sodio e, tra i tre farmaci che il mio paziente assumeva e che influiscono sui livelli di sodio, bendoffside ha probabilmente l' effetto maggiore sul sodio. Ma interrompere l'assunzione del benzoflumetano significa che la pressione sanguigna potrebbe aumentare notevolmente anche senza di esso. Eppure ecco uno studio recente che ha cambiato il nostro modo di pensare a
8:24 questo proposito e fornisce un contesto interessante che ha reso questa decisione un po' più semplice. Lo studio ha quindi esaminato l'impatto della riduzione del numero di farmaci assunti dai pazienti anziani fragili per combattere l'ipertensione. Quindi i ricercatori hanno scoperto che la riduzione del numero di farmaci in realtà non sembrava aumentare la mortalità complessiva, che è ciò che ci saremmo aspettati perché, ancora una volta, se eliminiamo questi farmaci la pressione sanguigna aumenta e una pressione sanguigna più alta generalmente aumenta i rischi di infarti e ictus. E per il mio paziente seduto di fronte a me, anche se la pressione sanguigna dovesse aumentare di nuovo, questo paziente è piuttosto anziano e fragile, quindi possiamo accettare un livello fino a circa 140. Se la pressione sanguigna superasse i 140, potrei prendere in considerazione l'aggiunta di un calcio-antagonista a basso dosaggio . Quindi quella classe di farmaci non ha quasi lo stesso effetto sui livelli di sodio rispetto al
9:10 bendrthaside. E se avessimo bisogno di abbassare ulteriormente la pressione sanguigna, potremmo anche aggiungere un beta-bloccante a basso dosaggio. Se necessario, è preferibile assumere diversi farmaci per la pressione sanguigna a basse dosi piuttosto che un solo farmaco a dosi molto elevate, perché agendo sulla pressione sanguigna su più percorsi diversi, possiamo ottenere nel complesso un maggiore effetto di riduzione della pressione sanguigna con minori probabilità di effetti collaterali. E ancora una volta, vorremmo selezionare farmaci che non abbiano un impatto così forte sui livelli di sodio. Avevamo anche pianificato di ridurre la dose di Certuline da 100 mg a 50 millig, ma idealmente non vogliamo trascurare i problemi di salute mentale. Quindi, una priorità fondamentale è garantire che il paziente sia in contatto con la sua comunità. Quali sono quindi le lezioni generali da trarre da tutto ciò? È molto comune che i pazienti anziani assumano farmaci che aumentano il rischio di cadute. Quindi in questo caso si trattava di amitalene e zopocone, oltre alla combinazione
9:56 dei suoi farmaci per la pressione sanguigna. È comune anche vedere farmaci per la pressione sanguigna e farmaci antidepressivi che causano iponetriia, soprattutto nei pazienti fragili. In entrambi i casi, ci troviamo spesso in una situazione in cui i benefici di questi farmaci sono superati dai rischi e si trasformano in veleno. Ma dobbiamo essere sensibili ai cambiamenti che osserviamo. Quindi, ad esempio, ho detto che sarei d'accordo con una pressione sanguigna di circa 140 in questo paziente fragile, prima di dover aggiungere altri farmaci, perché non vogliamo che sia troppo alta perché altrimenti aumenteremmo altri rischi come infarti e ictus. È sempre una questione di equilibrio. Ma a questo punto potresti chiederti: ok, qual è la conclusione per te? Se ti stai chiedendo cosa succede ai tuoi farmaci o a quelli di una persona cara, cosa puoi fare adesso? Bene, è importante sottolineare che idealmente dovresti
10:42 discutere il processo decisionale con il tuo medico, perché prevede diversi passaggi importanti. Quindi, ve li descriverò brevemente in modo che sappiate come collaborare al meglio con il vostro medico per giungere a decisioni che abbiano più senso per la vostra salute o per quella di una persona a cui tenete. Sebbene chiunque assuma più farmaci possa trarre beneficio da questo processo, ci sono un paio di casi in cui il rischio di assunzione di farmaci non necessari o inappropriati è particolarmente alto . Quindi, ad esempio, se i pazienti hanno molteplici problemi di salute o hanno attraversato diverse transizioni di cura con persone diverse che hanno scritto le prescrizioni, se hanno un'aspettativa di vita limitata o se hanno difficoltà ad assumere i farmaci come prescritto, se sono anziani, se sono fragili o se soffrono di demenza. Esistono inoltre alcune categorie di farmaci che vengono segnalate come potenzialmente dannose da gruppi come l'American Geriatric Society. Abbiamo già visto alcuni di questi esempi in questo video. Quindi, se
11:29 ha senso parlare di sospensione della prescrizione , ecco il processo che seguo con i miei pazienti. Quindi si compone di tre semplici fasi. Quindi la prima cosa è che raccogliamo informazioni. Quindi cosa sta assumendo attualmente questo paziente e ci sono effetti collaterali problematici? E quali sono lo stato di salute e gli obiettivi del paziente? Il passo successivo è identificare i farmaci di cui potrebbe essere opportuno interrompere l'assunzione. Si tratta quindi di un processo decisionale condiviso. Non è mio compito dire ai pazienti cosa fare. Invece, il mio compito come medico è quello di informare i pazienti sui potenziali benefici e danni associati a fattori come la presenza di una condizione attuale che richiede un trattamento. E se il paziente prende queste informazioni e le valuta alla luce delle sue priorità, dei suoi obiettivi e della sua tolleranza al rischio, allora può decidere di interrompere l'assunzione del farmaco. Dopo questa conversazione, la terza fase consiste nel creare e attuare un piano concreto. Quindi
12:16 decideremo insieme quali farmaci interrompere o ridurre e come procedere . E qui è essenziale un follow-up adeguato per ottenere il risultato giusto. Ora, il corpo non sempre reagisce come ci aspettiamo. Quindi dobbiamo sempre essere pronti ad apportare modifiche se necessario. Ora diamo un'occhiata a un ultimo caso per illustrare il processo decisionale clinico, perché include un altro problema comune che riscontro spesso nei miei pazienti più anziani. Quindi questo paziente ha circa 75 anni ed è affetto da diabete di tipo 2 e insufficienza cardiaca. Il suo hbaw1c, che misura i livelli di zucchero nel sangue, era del 6,7%. Quindi stava assumendo Lantis 50 unità di aspirina glucaside e un beta-bloccante. Ecco di cosa parlo con i miei pazienti. La prima è che gli ho consigliato di smettere di prendere l'aspirina. Non c'erano precedenti di infarti e in questo caso non si sono verificati i rischi di emorragia di cui abbiamo parlato prima nel video.
13:02 Superano il modesto potenziale beneficio. La seconda è che gli ho spiegato che esiste un importante compromesso tra il controllo della glicemia e altri rischi. Quindi il livello di HBO1C del 6,7% è piuttosto aggressivo per un diabetico di tipo 2 e deve essere... dobbiamo bilanciare i rischi rispetto ai benefici, soprattutto quando i pazienti invecchiano. Pertanto le linee guida cliniche suggeriscono un obiettivo più blando, pari all'8% uh, per gli anziani fragili con molteplici problemi di salute. Il motivo è che se siamo troppo aggressivi nel controllo della glicemia, possiamo in realtà causare rischi significativi nella direzione opposta. Quindi la pressione sanguigna può scendere troppo e il rischio è sostanzialmente più alto negli anziani. E uno dei pericoli principali qui è ancora una volta cadere. Quindi ho consigliato di dimezzare la dose di lantis, una forma di insulina . Ho anche consigliato di interrompere l'assunzione del glucaside. Quindi questo è un altro farmaco
13:49 per controllare la glicemia e il suo funzionamento è quello di dire al pancreas di produrre più insulina. Quindi, ancora una volta, quel tipo di farmaco ha il potenziale di abbassare troppo i livelli di zucchero nel sangue. Ora, allo stesso tempo, gli ho suggerito di iniziare a prendere Implosen, 10 milligrammi. Si tratta quindi di un inibitore SGLT2, un farmaco fortemente indicato per i pazienti affetti da diabete di tipo 2 e insufficienza cardiaca. E ora, cosa dire del beta-bloccante? Questo è quindi importante nella gestione dell'insufficienza cardiaca, ma presenta interazioni problematiche con i farmaci che abbassano i livelli di insulina. Quindi c'è un motivo in più per ridurre l'insulina e interrompere la somministrazione di glucoside. Ora, due cose da notare in questo caso finale. La prima è che, nel caso degli anziani fragili, non vogliamo cercare di controllare i livelli di zucchero nel sangue in modo troppo rigido. Se insistiamo su obiettivi che potrebbero essere appropriati per i
14:35 giovani adulti, potremmo iniziare a preoccuparci di aspetti come le cadute nella popolazione anziana. E la seconda è che qui ci siamo concentrati sull'interruzione dei farmaci, ma a volte ha senso aggiungerne altri, purché ci sia una buona ragione. Quindi in questo caso, ad esempio, un inibitore SGLT2 è indicato per ridurre significativamente i rischi legati all'insufficienza cardiaca. Ora, in due dei casi di studio che abbiamo esaminato, la fragilità è stata un problema. Quindi, questo è molto comune con l' invecchiamento, ma ci sono alcuni passi importanti che possiamo compiere, soprattutto quando raggiungiamo la mezza età, e che possono fare un'enorme differenza nel mantenere la mobilità quando invecchiamo. Quindi, assicuratevi di guardare il prossimo video qui per saperne di più su un tipo di esercizio fondamentale che molti di noi non conoscono.
