Breve Riassunto
Questo video fornisce una panoramica completa delle metodiche utilizzate per la diagnosi del dolore neuropatico, con un focus particolare sulle tecniche per valutare le fibre di piccolo calibro e i meccanismi di sensibilizzazione centrale. Vengono discussi l'importanza dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, l'uso di questionari di screening, il quantitative sensory testing (QST), i potenziali evocati (PE) e la biopsia cutanea.
- Anamnesi ed esame obiettivo neurologico sono fondamentali per sospettare il dolore neuropatico.
- Gli strumenti di screening come il DN4 e il Pain Detect aiutano a valutare la probabilità di dolore neuropatico.
- Il quantitative sensory testing (QST) fornisce un profilo sensoriale dettagliato del paziente.
- I potenziali evocati (PE) laser e da contatto termico valutano la funzionalità delle fibre di piccolo calibro.
- La biopsia cutanea permette di quantificare la densità delle fibre nervose intraepidermiche.
- La sensibilizzazione centrale è un meccanismo complesso studiato attraverso il riflesso R3 e la componente N13 dei potenziali evocati somatosensoriali.
Introduzione e Definizioni
La dottoressa Leone, neurofisiologa, introduce l'argomento della diagnostica del dolore neuropatico. Il dolore è definito come un'esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a un danno tissutale reale o potenziale. Il dolore neuropatico, invece, è il dolore causato da una lesione o malattia del sistema somatosensoriale. Per diagnosticare il dolore neuropatico, è essenziale identificare una lesione lungo le vie del sistema somatosensoriale.
Approccio Anamnestico e Esame Obiettivo
L'approccio iniziale al paziente con sospetto dolore neuropatico prevede un'accurata anamnesi. È cruciale che la distribuzione del dolore sia neuroanatomicamente plausibile e che ci sia una storia di patologia o lesione rilevante del sistema somatosensoriale. L'esame obiettivo neurologico serve a identificare segni positivi (iperalgesia, iperestesia, allodinia) e negativi (ipoestesia, ipoalgesia) nella zona di distribuzione del dolore. L'allodinia, ovvero dolore causato da uno stimolo non doloroso, è un sintomo frequente nel dolore neuropatico.
Strumenti di Screening: DN4 e Pain Detect
Per lo screening dei pazienti con sospetto dolore neuropatico, si utilizzano questionari validati come il DN4 (Douleur Neuropathique 4 Questions) e il Pain Detect. Il DN4, con quattro domande, ha una sensibilità dell'83% e una specificità del 90%. Il Pain Detect è più lungo da somministrare ma altrettanto sensibile, ed è utilizzato anche in anestesia.
Distribuzione Neuroanatomica del Dolore
La distribuzione del dolore deve essere neuroanatomicamente plausibile, potendo interessare un singolo nervo (mononeuropatia), un plesso (plessopatia), un dermatomero (Herpes Zoster) o avere una distribuzione a calza o a guanto (neuropatie). Condizioni come la fibromialgia presentano una distribuzione del dolore non chiaramente neuroanatomica, rendendo difficile la diagnosi di dolore neuropatico.
Quantitative Sensory Testing (QST)
Il quantitative sensory testing (QST) è un'estensione dell'esame obiettivo neurologico che valuta in modo quantitativo il profilo sensoriale del paziente. Questo test, sviluppato da un gruppo tedesco, utilizza sonde graduate per misurare le soglie termiche (caldo e freddo), la sensibilità al dolore meccanico (aghi graduati), la soglia al dolore pressorio (pressure pain threshold), la sensibilità vibratoria (diapason graduato) e la sensibilità tattile (filamenti di von Frey). Il QST permette di seguire l'evoluzione del paziente nel tempo e confrontare i risultati con valori normativi di riferimento.
Metodiche di Diagnostica Strumentale per le Fibre di Piccolo Calibro
Le metodiche di diagnostica strumentale si concentrano sullo studio del sistema somatosensoriale, in particolare delle fibre di piccolo calibro coinvolte nella trasmissione del dolore. L'elettroneurografia tradizionale stimola tutte le fibre nervose in modo non selettivo, rendendo difficile valutare le fibre di piccolo calibro. Per ovviare a questo problema, si utilizzano stimolazioni più selettive come la stimolazione intradermica ad aghino, l'elettrodo micropattern e la stimolazione laser.
Potenziali Evocati Nocicettivi
La stimolazione laser permette di attivare quasi selettivamente le fibre di piccolo calibro a livello periferico e di registrare i potenziali evocati nocicettivi (PEN) a livello dello scalpo. Le aree corticali coinvolte nella percezione del dolore includono il talamo, l'insula, l'area somatosensoriale primaria e secondaria, e il cingolo anteriore. La stimolazione termica (caldo e freddo) e la stimolazione meccanica con aghi calibrati possono essere utilizzate per evocare potenziali evocati. La stimolazione laser, essendo contactless, è considerata uno dei sistemi più selettivi per attivare il sistema nocicettivo.
Utilità Clinica dei Potenziali Evocati Laser
I potenziali evocati laser sono utili nella diagnosi della neuropatia delle piccole fibre, con una sensibilità e specificità elevate. L'alterazione dei potenziali evocati laser è associata al dolore bruciante urente. Questi potenziali permettono di studiare l'integrità del tratto spinotalamico e sono utili in patologie come la sindrome di Wallenberg e la siringomielia. I potenziali evocati possono anche essere utilizzati per studiare fenomeni di sensibilizzazione centrale, valutando il fenomeno dell'abitudine (habituation).
Fattori che Influenzano i Potenziali Evocati
Diversi fattori influenzano i potenziali evocati, tra cui l'età, l'attenzione, la salienza dello stimolo, l'abitudine e l'uso di farmaci. È importante tenere conto di queste variabili nella progettazione degli studi clinici e diagnostici.
Biopsia Cutanea
La biopsia cutanea è una metodica morfometrica che permette di quantificare la densità delle fibre nervose intraepidermiche. Un piccolo frustolino di cute viene marcato con marcatori panneuronali e analizzato al microscopio. La riduzione delle fibre che superano la giunzione dermoepidermica è indicativa di neuropatia delle piccole fibre. Tuttavia, la biopsia cutanea non è sufficiente per la diagnosi e deve essere associata a sintomi clinici suggestivi.
Combinazione di Metodiche per lo Studio delle Fibre di Piccolo Calibro
Per studiare le fibre di piccolo calibro, si combinano potenziali evocati laser, potenziali evocati da contatto termico, potenziali evocati elettrici con elettrodi dedicati, quantitative sensory testing e biopsia cutanea. La combinazione di più test aumenta l'accuratezza diagnostica.
Sensibilizzazione Centrale: Introduzione e Biomarcatori
La sensibilizzazione centrale è un meccanismo patogenetico implicato in molte patologie caratterizzate da dolore cronico. I farmaci sviluppati per il trattamento del dolore spesso falliscono a causa della difficoltà di trasferire i risultati dagli animali agli esseri umani. L'identificazione di biomarcatori oggettivi è essenziale per valutare l'efficacia dei farmaci e comprendere i meccanismi del dolore.
Definizione e Misurazione della Sensibilizzazione Centrale
La sensibilizzazione centrale è definita come un'aumentata risposta dei neuroni nocicettivi nel sistema nervoso centrale a stimolazioni normali o sottosoglia. L'iperalgesia secondaria, ovvero l'aumentata sensibilità al dolore in un'area adiacente o remota al sito di insulto, è l'unico fenomeno misurabile di sensibilizzazione centrale.
Riflesso R3 e Componente N13 dei Potenziali Evocati Somatosensoriali
Il riflesso R3, o riflesso di evitamento, è un riflesso spinale che può essere studiato facilmente nella pratica clinica. L'abbattimento della soglia di attivazione del riflesso R3 è un marcatore di ipereccitabilità spinale. La componente N13 dei potenziali evocati somatosensoriali, registrata a livello cervicale (C5-C6), è un segnale generato a livello spinale e modulato da neuroni ad ampio spettro dinamico (wide dynamic range neurons). L'aumento di ampiezza della componente N13 è un marcatore di ipereccitabilità spinale e di sensibilizzazione centrale.
Sommazione Temporale e Modulazione Discendente del Dolore
La sommazione temporale, valutata con il quantitative sensory testing, fornisce informazioni sull'eccitabilità a livello spinale. Un altro meccanismo implicato nella sensibilizzazione centrale è un deficit della funzione del sistema di modulazione discendente del dolore. La condition pain modulation (CPM) è un fenomeno fisiologico in cui un dolore costante in una regione remota del corpo riduce la percezione di un altro stimolo doloroso. La ridotta funzione del sistema di modulazione discendente è implicata in alcune patologie caratterizzate da dolore cronico e diffuso.
Conclusioni e Riepilogo
In conclusione, la diagnosi del dolore neuropatico richiede un approccio integrato che include anamnesi, esame obiettivo, strumenti di screening, metodiche strumentali per lo studio del sistema nocicettivo e valutazione dei meccanismi di sensibilizzazione centrale. La combinazione di informazioni morfometriche (biopsia cutanea) e funzionali (potenziali evocati, quantitative sensory testing) aumenta l'accuratezza diagnostica.
