요약
이 비디오는 겨울철 척추 압박 골절 보험 청구 시 주의사항과 해결 방안, 그리고 건강검진에서 발견되는 용종과 관련된 보험금 청구 가능성에 대해 설명합니다. 김명섭 손해사정사는 척추 압박 골절의 진단, 치료법, 장애 평가 방법 및 보험사와의 분쟁 시 입증해야 할 사항들을 구체적인 사례와 함께 제시합니다. 김광성 과장은 건강검진에서 흔히 발견되는 용종의 종류와 조직 검사 결과에 따른 보험금 지급 가능성을 설명하며, 고등급 이형성증의 중요성과 실제 보험금 청구 사례를 소개합니다. 두 전문가는 보험금 청구 시 필요한 서류와 입증 방법, 그리고 설계사들이 고객에게 제공할 수 있는 실질적인 도움을 강조합니다.
- 척추 압박 골절 보험 청구 시 기왕증 및 생리적 만곡에 대한 보험사의 주장에 대응하는 방법
- 건강검진에서 발견되는 용종의 조직 검사 결과에 따른 보험금 지급 가능성
- 고등급 이형성증의 중요성과 실제 보험금 청구 사례
소개
김명섭 손해사정사는 본투 손해사정의 일원으로서, 박종아 법률 사무소와 합동으로 업무를 진행하고 있음을 소개합니다. 18년의 손해사정 경력을 바탕으로 FP들에게 실질적인 영업 도움을 제공하고자 합니다. 최근 빈번한 재난 문자와 관련하여 겨울철 발생하기 쉬운 척추 압박 골절 사고에 대한 보험 청구 시 주의사항과 해결 방안을 강의할 예정입니다.
척추 압박 골절의 이해
척추 압박 골절은 외부의 강한 충격으로 척추 마디가 찌그러지는 형태의 손상으로, 교통사고나 낙상, 추락 등으로 발생합니다. 치료법으로는 척추 보조기 착용, 척추체 성형술, 척추 고정술 및 유압술 등이 있습니다. 척추 고정술 및 유압술의 경우, 사고 후 180일이 지나지 않아도 후유장애 평가가 가능합니다.
장애 평가 방법 및 보상
개인 보험의 장애 평가 방법은 약관 기준에 따라 다르며, 2018년 3월 이전과 이후로 나뉩니다. 이전에는 콥스 각으로, 이후에는 압박률로 평가합니다. 압박률은 부상당한 척추체의 높이를 정상 척추체의 평균 높이로 나눈 값으로 계산됩니다. 교통사고의 경우 맥브라이드 노동 상실률 표를 기준으로 노동 능력 상실률을 측정합니다. 보험사는 기왕증이나 생리적 만곡을 이유로 보험금을 삭감하려 하지만, 사고의 외상 입증과 후유장해의 객관성 입증을 통해 정당한 보상을 받을 수 있습니다.
보상 받기 위한 입증 방법
사고의 외상 입증을 위해 교통사고 블랙박스, CCTV, 작업자 목격자 진술 등이 필요하며, 개인 보험의 경우 119 구급 활동일지, 병원 초진기록지, 영상 차트 등의 급성 골절 소견이 중요합니다. 보험 청구 시 제출되는 모든 서류는 심사의 근거가 되므로, 사고 내용을 육하원칙에 따라 상세히 기록하는 것이 좋습니다. 필수 구비 서류로는 초진 차트, 진단서, 영상 판독지, CD, 입퇴원 확인서, 수술확인서 등이 있습니다. 후유장해의 객관성 입증을 위해 콥스 각과 압박률을 수치로 증명해야 합니다.
압박 골절 청구 사례
개인 보험 청구 사례로, 철봉에서 추락하여 다발성 흉추 압박 골절을 입은 환자의 사례를 소개합니다. 콥스 각을 35도 이상으로 조정하여 심한 기형으로 인정받아 보험금을 지급받았습니다. 또 다른 사례로, 빙판길에 넘어져 다친 65세 환자의 경우, 건강보험 요양 급여 내역서를 통해 기존 골절이 없음을 입증하여 보험금을 지급받았습니다.
교통사고 및 근로자 재해 보상
교통사고로 인한 부상의 경우, 소송가액 기준으로 위자료를 청구하여 보험사와의 합의를 통해 보험금을 지급받을 수 있습니다. 근로자 재해의 경우, 산재보험 처리 후 건설 공제조합의 근로자 재해 보험을 통해 산재에서 보상받지 못하는 실제 손해액을 보상받을 수 있습니다. 위자료 산정 기준을 높여 합의 종결할 수 있으며, 사업주에게 근로자 재해 보험 가입의 중요성을 설명해야 합니다.
본투 손해사정과 함께하는 이유
본투 손해사정은 17년 이상의 전문 인력과 전문가 협업 시스템을 통해 보상 관련 베테랑 서비스를 제공합니다. 24시간 상시 상담이 가능하며, 고객의 어려움을 해결하기 위해 최선을 다하고 있습니다.
건강검진 결과와 보험금 청구
김광성 과장은 건강검진에서 흔히 발견되는 용종과 관련된 보험금 청구 가능성에 대해 설명합니다. 조직 검사 결과지와 고등급 이형성증(High-grade dysplasia)이 암 진단으로 이어질 수 있음을 강조하며, 병리 결과 중심의 약관 해석과 실제 분쟁 사례를 소개합니다.
약관 해석 및 용어 정리
약관상 일반암(C코드), 제자리암(D0-D09), 경계성 종양의 개념을 설명하고, 건강검진 시 내시경 후 조직 검사 결과 확인의 중요성을 강조합니다. 위용종, 대장용종, 선종, 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 등 다양한 소견에 따른 진단금 청구 가능성을 안내합니다.
조직 검사 결과에 따른 보험금 지급 기준
단순 용종, 저등급 이형증은 진단비 지급 대상이 아니지만, 고등급 이형성증, 경계성 종양, 제자리암은 특약에 따라 보험금 지급이 가능합니다. 보험사는 단순 용종, 보장 대상 아님, 기준 미달 등의 사유로 지급을 거절하지만, 병리 결과(조직 검사 결과지)를 기반으로 진단금 청구가 가능합니다.
보험금 지급 가능성 및 분쟁 해결
병리 의사가 조직을 현미경으로 보고 판단하며, 암의 전단계에서 약관에 별도 규정이 있는 경우 보험금 지급이 가능합니다. 병리 소견이 최우선적으로 고려되며, 임상학적 정보와 영상 검사 결과도 함께 확인해야 합니다. 영상 검사보다는 조직 검사가 암 관련 핵심 정보이며, 조직 검사 단어 표현으로 보험금이 결정됩니다.
조직 검사의 중요성
조직 검사는 진단 확정의 유일한 객관적인 근거이며, 조직 슬라이드 판독을 통해서만 정확한 구분이 가능합니다. 영상 증상만으로는 오진 위험이 있으며, 조직 검사 결과 보고일이 진단 확정일로 결정됩니다. 판례나 소송에서도 병리 결과지를 중점으로 판단하며, 추정 진단은 보험사에서 인정하지 않습니다.
보험금 청구 사례
20대 남성의 위 양성신생물 사례에서, 조직 검사 결과 고등급 이형성증으로 진단받아 제자리암 진단비를 수령했습니다. 의학 논문, 관련 판례, 유사 의료 자문 등을 통해 보험금을 청구할 수 있습니다. 자궁경부 이형성증(CIN2) 사례에서는 국제적 기준과 국내 기준의 차이로 인해 분쟁이 발생할 수 있지만, 적극적으로 대응하여 보험금을 수령할 수 있습니다.
설계사의 역할 및 추가 보험 가입
보험금 분쟁 해결은 설계사를 전문가로 인식시키는 계기가 되며, 가족 및 지인의 보장 분석으로 이어질 수 있습니다. 분쟁 이후 보험 가입이 어려운 경우, 간편 보험을 추천하여 리스크 관리를 할 수 있습니다. 간편 보험은 병력 이후에도 접근이 가능하고 고지 부담이 적으며, 필요한 담보를 추가할 수 있습니다.
최종 정리 및 Q&A
보험금 청구 시 반드시 확인해야 하는 자료는 조직 검사 결과지, 수술 기록지, MRI/CT/초음파, 진단서 등입니다. 분쟁이 많은 경우 의료집 경과 기록을 확인하여 진행할 수 있습니다. 진단비 지급 기준은 조직 검사가 가장 중요하며, 보험사의 기본 원칙은 병리 검사 결과를 기초로 하여 확정하는 것입니다.
