Breve Resumo
Este vídeo aborda a ventilação mecânica em situações especiais, focando na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e asma. Ele explica os critérios diagnósticos e as recomendações de ventilação para SARA, incluindo o uso de baixo volume corrente e a importância do peso predito. Para DPOC, o vídeo destaca a necessidade de ajustar os parâmetros ventilatórios para evitar o aprisionamento aéreo e a hiperinsuflação dinâmica, além de tolerar a hipercapnia permissiva.
- Critérios de Berlim para diagnóstico de SARA e sua classificação em leve, moderada e grave.
- Ventilação protetora na SARA com volume corrente baixo (6 ml/kg de peso predito) e pressão de platô controlada.
- Ajustes ventilatórios para pacientes com DPOC, visando evitar aprisionamento aéreo e hiperinsuflação dinâmica.
SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda)
A SARA é uma doença respiratória causada por uma agressão ao pulmão, seja por pneumonia ou inflamação sistêmica. Essa agressão leva ao aumento da permeabilidade vascular pulmonar, resultando em extravasamento de líquido para os alvéolos e edema pulmonar. Desde 2012, a SARA é definida pelos critérios de Berlim, que incluem início agudo dos sintomas em até uma semana da exposição ao fator de risco, hipoxemia (relação PaO2/FiO2 < 300 com PEEP ≥ 5), edema não explicado por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica, e opacidades bilaterais no raio-x. A SARA é caracterizada por baixa complacência e baixa resistência, indicando um pulmão "duro" e difícil de ventilar, com acometimento heterogêneo predominante nas bases e regiões posteriores.
Recomendações para Ventilação Mecânica na SARA
Na SARA leve, o volume corrente deve ser ajustado para 6 ml/kg de peso predito. Em casos moderados a graves, a ventilação assistida ou controlada deve usar volumes correntes de 3 a 6 ml/kg de peso predito. O peso predito é calculado com base na altura do paciente, pois o tamanho do pulmão não se altera com o aumento do tecido adiposo. A FiO2 deve ser ajustada para manter a saturação acima de 92%, sem necessidade de atingir 100%. Nas primeiras 48 a 72 horas, recomenda-se ventilação controlada, possivelmente com curarização, utilizando modos VCV ou PCV, desde que o volume corrente seja menor ou igual a 6 ml/kg e a pressão de platô menor que 30 cmH2O. É importante evitar PEEP inferior aos valores recomendados em tabelas baseadas no estudo ARDSnet, que avaliou a ventilação protetora com volumes correntes baixos.
Caso Clínico de SARA
Uma paciente gestante de 27 anos apresenta sintomas gripais, febre alta e dispneia, com saturação de 86% em ar ambiente e infiltrado bilateral no raio-x. Diante desse quadro, é diagnosticada com SARA devido ao início agudo dos sintomas, hipoxemia, opacidades bilaterais e ausência de causas cardíacas ou volêmicas para o edema. A ventilação mecânica é iniciada no modo PCV (pressão controlada), ajustando o delta de pressão para atingir um volume corrente adequado (menor ou igual a 6 ml/kg de peso ideal, que é 54 kg para uma altura de 1,62 m). A frequência respiratória é mantida em 22 incursões por minuto. É importante tolerar uma PCO2 mais alta (hipercapnia permissiva), desde que o pH se mantenha acima de 7,2. A FiO2 e a PEEP são ajustadas para manter a saturação acima de 92%, utilizando uma PEEP de 18. A pressão de pico é monitorada para se manter abaixo de 50 cmH2O e a pressão de platô abaixo de 30 cmH2O.
Ventilação Mecânica no Paciente Obstruído (DPOC e Asma)
A ventilação mecânica em pacientes com DPOC difere da SARA devido à fisiopatologia distinta. A DPOC é caracterizada por alta resistência das vias aéreas e complacência normal ou alta, levando ao aprisionamento aéreo (air trapping) e aumento do auto-PEEP. O auto-PEEP pode ser identificado pela análise da curva de fluxo, que não atinge o zero ao final da expiração. Para corrigir essa condição, utilizam-se pressões e frequências respiratórias baixas (10-12 incursões por minuto), prolongando o tempo expiratório (relação I:E de 1:6 a 1:10). A FiO2 deve ser ajustada para manter a saturação acima de 92%, evitando o excesso de oxigênio que pode piorar a retenção de CO2. A hipercapnia permissiva é tolerada, e um PEEP de 85% do auto-PEEP pode facilitar o esvaziamento pulmonar.
Simulação de Ventilação Mecânica em DPOC
No modo volume controlado, o volume corrente é ajustado entre 6 a 8 ml/kg, com um fluxo mais alto para diminuir o tempo inspiratório e aumentar o tempo expiratório. A frequência respiratória é mantida baixa para permitir o esvaziamento pulmonar adequado, resultando em uma relação I:E de 1:10. A sensibilidade e o PEEP são ajustados, e a FiO2 é mantida baixa para saturar acima de 92%. Com esses parâmetros, o pH se mantém em 7,25 e a PCO2 em 59, indicando hipercapnia permissiva. A pressão de pico é menor que 50 e a pressão de platô é baixa, com uma resistência alta de 55.
