Краткое содержание
В этой лекции рассматривается четвертый класс антиаритмических препаратов — блокаторы кальциевых каналов (БКК), недигидропиридиновые. Обсуждаются механизмы действия, влияние на проводящую систему сердца, показания и противопоказания к применению, а также особенности использования при различных видах аритмий, включая наджелудочковые тахикардии и фибрилляцию предсердий. Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике и безопасному применению верапамила при желудочковых тахикардиях.
- БКК воздействуют на клетки с медленным ответом, такие как синоатриальный и атриовентрикулярный узлы.
- Верапамил и дилтиазем используются для урежения ритма и замедления проведения в АВ-узле.
- При сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса бета-блокаторы являются препаратами выбора, а БКК противопоказаны.
Введение в блокаторы кальциевых каналов
В данной части лекции автор начинает разбор четвертого класса антиаритмических препаратов – блокаторов кальциевых каналов, недигидропиридиновых. Подчеркивается, что будут рассмотрены только те препараты, которые используются в реальной клинической практике. Автор отмечает, что для лучшего понимания материала будет использовать графические пояснения.
Механизм действия и влияние на проводящую систему
В этой части лекции объясняется механизм действия блокаторов кальциевых каналов L-типа в сердце, особенно в клетках с медленным ответом (синоатриальный и атриовентрикулярный узлы). Подчеркивается, что верапамил и дилтиазем (с акцентом на верапамил) замедляют проведение импульса в этих узлах, не влияя на быстропроводящие ткани. Рассматривается разница между блокадой бета-рецепторов и кальциевых каналов, а также объясняется, почему бета-блокаторы являются золотым стандартом при сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса, в то время как БКК противопоказаны. Бета-блокаторы снижают вход кальция физиологично, убирая патологическую симпатическую гиперстимуляцию, в то время как БКК нефизиологично блокируют кальциевые каналы, снижая сократимость.
Влияние на потенциал действия синусового узла
В этой части лекции объясняется, что блокаторы кальциевых каналов снижают возбудимость синусового и атриовентрикулярного узлов, тормозя нулевую фазу деполяризации, которая в этих узлах обеспечивается кальциевыми каналами. Это приводит к отрицательному дромотропному и батмотропному действию, а также к увеличению эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного узла.
Показания к применению БКК: АВ-узловая тахикардия
В этой части лекции рассматриваются основные показания для применения блокаторов кальциевых каналов, такие как прерывание реентри в атриовентрикулярном узле, контроль частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий и подавление триггерной активности. На примере ЭКГ демонстрируется наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами, предположительно АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ). Объясняется механизм АВУРТ, связанный с наличием двух путей проведения через атриовентрикулярный узел (медленного и быстрого), и как блокаторы кальциевых каналов могут помочь в купировании этой тахикардии, увеличивая рефрактерный период АВ-узла.
Показания к применению БКК: Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
В этой части лекции рассматривается синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) и атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ), связанная с наличием дополнительного атриовентрикулярного соединения (пучка Кента). Объясняется механизм формирования дельта-волны на ЭКГ при WPW и механизм возникновения ортодромной АВРТ. Подчеркивается, что блокаторы кальциевых каналов могут быть эффективны для купирования ортодромной АВРТ, но противопоказаны при фибрилляции предсердий с предвозбуждением желудочков, так как могут привести к опасной тахикардии и фибрилляции желудочков.
Контроль ЧСС при фибрилляции предсердий
В этой части лекции обсуждается использование верапамила для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий. Подчеркивается, что верапамил можно использовать только у пациентов с фракцией выброса левого желудочка более 40%. При фракции выброса менее 40% противопоказан, так как снижает сократимость. Рассматриваются целевые значения ЧСС при фибрилляции предсердий в зависимости от наличия симптомов.
Подавление триггерной активности: Желудочковые тахикардии
В этой части лекции рассматривается подавление триггерной активности с помощью блокаторов кальциевых каналов, в частности, при желудочковых тахикардиях (ЖТ), связанных с перегрузкой кальцием. Объясняется механизм поздней постдеполяризации, возникающей в результате перегрузки кальцием и приводящей к ЖТ. На примере ЭКГ демонстрируется верапамил-чувствительная ЖТ из выносящего тракта правого желудочка и идиопатическая фасцикулярная ЖТ из левого желудочка. Подчеркивается, что верапамил можно использовать только при гемодинамически стабильных ЖТ без структурной патологии сердца и с характерной морфологией.
Абсолютные противопоказания и заключение
В заключительной части лекции перечисляются абсолютные противопоказания к применению верапамила: фибрилляция предсердий с предвозбуждением, сердечная недостаточность с фракцией выброса менее 40%, гипотония, гемодинамическая нестабильность и широкомплексная тахикардия с неизвестной этиологией. Упоминается новый блокатор кальциевых каналов – бепридил, который обладает дополнительными свойствами и может использоваться для кардиоверсии при персистирующей фибрилляции предсердий. В заключение автор подчеркивает, что понимание механизмов действия и ограничений блокаторов кальциевых каналов является залогом успешного и безопасного их применения в клинической практике.
