0:00 [Musica] ben ritrovati tutto bene le vacanze passate bene vedo tanti volti nuovi mi fa piacere tanti uomini questa sera generalmente sono in compagnia quasi esclusivamente di donne ma l'argomento è caldo evidentemente mi venne da fare doc posso fare un gioco un attimo quanti di voi presenti hanno misurato nell'ultimo anno il psa ecco questa sera il dottore graziotti che è primario del dipartimento urologico di tutto il gruppo multimedica e il suo aiuto il dottor naselli
0:48 cercheranno di farvi capire perché non è sempre indicato misurare il psa o perché si sovrastima questo esame ho detto bene più a paolo io sono rimasta sorpresa è stata uno dei tassi primi dialoghi confronti tra me e il dottor graziotti quando è arrivato circa un anno fa e mi ha davvero ha smontato tutte le mie certezze credo che stasera sorprenderà anche voi vi lascio subito la parola a te piepaolo l'argomento è delicato ammetto che è delicato e capirete poi per quale motivo è così delicato allora questo signor co crane
1:35 dice una frase che sembra banale ma in realtà non lo è se uno ha un problema va dal medico e chiede al suo aiuto il medico fa del suo meglio ma non è che è responsabile dei difetti generali del sapere medico perché non è detto che lui gli risolva il problema anche se fa le cose correttamente altro discorso completamente quando il medico pratico si trova di fronte ad un cittadino e gli propone di fare uno screening cioè di fare una diagnosi precoce lei deve assolutamente avere delle prove
2:22 certe della possibilità dello screening per modificare la sopravvivenza o quantomeno la qualità della vita del paziente questo deve essere testato perché altrimenti fingiamo di fare del bene ai pazienti e intanto spendiamo un sacco di quattrini creando poi vedremo anche motivi e stati d'ansia il peso sociale del tumore della prostata qual è beh non è non è poco nel maschio è il primo come frequenza tumore e della seconda terza tra la seconda e la terza causa di morte per malattia neoplastica questo è un dato
3:09 indiscutibile a lo è di più nei paesi dove ci sono afro americani cioè negli stati uniti c'è una frequenza maggiore perché gli afroamericani sono i neri sono più esposti di quanto non lo sia nei bianchi avanti quindi è una malattia come dicevo molto frequente la cosa che è devastante e la gente non lo sa il livello di frequenza che a questa malattia a livello autoptico prendiamo 100 persone tra i 70 e gli 80 anni che sono morte per altre cause ebbene altre cause
3:56 quello che si andava sotto la macchina quello che ha avuto l'infarto quello che ha avuto questo quello elaborato è il 70 80 per cento di questi che a piccoli focolai di cancro della prostata è come avere i capelli bianchi o essere calvo alla fine nel senso che praticamente una certa età ce l'hanno quasi tutti la sproporzione che c'è tra i portatori della malattia e i morti per tumori e una quantità incredibile quindi direi ho un tumore della prostata è come dire ciao felino in casa ma un conto serve legato è un conto se è vera pantera e la la pantera scusate la tigre del bengala lunga 3 metri il problema è questo c'è uno spettro di
4:43 variabilità purtroppo viene utilizzata la stessa parola carcinoma ma nonostante questa malattia si chiami carcinoma perché non può cambiarsi diversamente a una differenza che va dal gatto alla tigre del bengala ecco ora si può fare il psa e lo screening per il tumore della prostata beh io vi faccio vedere questa cosa chi ha inventato perto il psa e l'ha scoperto perché negli anni 70 si interessava d'altro facevano la crioterapia della prostata doveva dimostrare qualcos'altro ha scritto 25 anni dopo un libro che si chiama il grande imbroglio della prostata
5:31 come la grande medicina manipolando il psa testa ha causato un disastro della salute pubblica questo non l'ho scritto io questo era scritto richard ablin allora può darsi che questo signore abbia usato in questo libro vi posso garantire fa accapponare la pelle toni un po enfatici però bisogna ritornare ai numeri e soprattutto al rispetto del paziente al rispetto chiamiamolo dell'utente che deve essere informato con un linguaggio comprensibile a chiunque di come realmente stanno le cose perché nessuno di voi che ha fatto un psa è stato informato dai grossi limiti e
6:18 quindi chissà come mai alla signora è arrivato l'invito da parte della regione di fare il pap test a noi arrivato quello noi maschi quello di farle sangue occulto nelle feci ma come mai nessuna manda una lettera dicendo fa il psa perché assolutamente non è possibile farlo perché non c'è nessuna linea guida che suggeriscono screening di massa di questa malattia fatto in questo modo ok il giorno che troveremo il pap test la mammografia piuttosto che qualcos'altro allora il discorso probabilmente saranno diversi in realtà siccome un argomento molto importante
7:04 per la salute pubblica sono stati fatti due drammi studi in medicina 1 in europa negli stati uniti che hanno dato dei risultati discordanti negli stati uniti lo screening per il tumore alla prostata era inserito nell'ambito di uno di screening anche per altre neoplasie in realtà non è stata dimostrata nessuna differenza in termini di mortalità tra i soggetti che facevano il ps ha praticamente cioè i soggetti strinati e in homescreen ati e quindi da circa 34 anni negli stati uniti e stata emessa una raccomandazione contro contro l'utilizzo del psa come screening di massa andando ad analizzare i dati più nel dettaglio questo è per onestà diciamo
7:49 intellettuale è stato evidenziato che i soggetti tra virgolette non controllati in realtà avevano fatto almeno un psa prima nella vita quindi in realtà e confronto sarebbe tra soggetti che erano stati sottoposti a controlli più intensivi contro controlli meno intensivi e questo ha reso meno significativo questo studio tant'è vero che c'è una revisione di quella raccomandazione contro in corso una revisione della raccomandazione contraria allo screening di massa lo studio europeo invece ha dimostrato una riduzione della mortalità cancro specifica cioè cosa significa che i soggetti diciamo controllanti col psa periodicamente hanno avuto un tasso di
8:35 mortalità più basso il numeri sono abbastanza significativa in senso del 20 per cento in meno in termini assoluti in soggetti tra i 50 e 69 anni a nove anni di follow up quindi se uno legge questi dati dice beh insomma negli stati uniti prima ha detto di no adesso ci stanno ripensando lo studio europeo dimostrati in effetti che c'è una riduzione di mortalità andiamo avanti però c'è un ma mai gigantesco e il magicamente scorsa nella tabella sotto lo studio è stato disegnato per dimostrare una riduzione della mortalità di almeno 10 per cento a nove anni di distanza dall'inizio dello screening il numero dei soggetti controllati necessario a salvare una persona che deve essere controllato quindi il number needed to screen e
9:20 1410 cioè tradotto per salvare una persona di tumore alla prostata devo controllare periodicamente 1410 e fin qui uno potrebbe dire vabbè però se guarda il numero dopo tanto va beh non è perché il numero necessario di number needed to treat cioè il numero di tumori che devono essere trovati e quindi poi in direttamente o indirettamente curati e 48 questo numero è veramente molto significativo se ci pensate perché devo operare 48 per salvare una cosa no tenendo presente che non è poi un callo togliere la prostata tutte le conseguenze che poi vedremo il paziente deve sapere che potrebbe essere tra
10:07 quelli che viene operato in 48 casi 47 per niente perché la sua occasione per è stato ipotizzato che guardando come potete vedere qua allungando il tempo di controllo il numero necessario di pazienti da curare per salvare una persona possa scendere e avvicinarsi anche se non raggiunge il numero equivalente per la mammografia lo screening mammografico però la differenza sostanziale togliere la prostata significa avere comunque un impatto molto negativo sulla qualità di vita perché possiamo avere effetti negativi sulla funzione urinaria molto probabilmente sulla funzione sessuale e se si fa la radioterapia anche sulla funzione diciamo letale
10:53 edificatoria e mentre togliere un nodulo alla mammella inutilmente non ha un grosse implicazioni a parte la cicatrice quindi c'è sono due cose molto diverse di fronte a questa diciamo sovratrattamento di proporzioni epiche è stato proposto la cosiddetta sorveglianza attiva cioè considerando che la stragrande maggioranza di questi tumori ha una bassa evolutività proprio per i numeri che vi abbiamo detto è stato proposto di seguire i pazienti del tempo con la diagnosi di tumore ripetendo comunque in ogni caso psa biopsie biopsie prostatiche ovviamente perché bisogna e arrivando al trattamento in questi studi sono stati fatti sorveglianza attiva in circa il
11:38 tre quarti ai pazienti questo significa che comunque questa strategia che ha un suo razionale molto importante nella realtà pratica e poco seguita perché di fronte come diceva prima professor graziosi alla diagnosi di tumore uno è sempre molto spaventato anche se nella realtà probabilmente non dovrebbe essere così almeno in questo caso e quindi quindi il sinn senso e bisogna unire il buon senso alla scienza e questo buon senso è stato riassunto secondo me in modo molto illuminante nelle ultime linee guida la società europea di urologia la prima riga il paziente non deve fare il psa senza sapere a che cosa va incontro cioè potenziali biopsie inutili potenziali diagnosi inutili potenziali trattamenti
12:24 inutili c'è qualcuno che purtroppo ha un psa tendenzialmente maggiore però per prudenza sai come tira e molla io ho un amico che se cuccato tre giri di biopsie 12 16 24 biopsie dove siamo arrivati al fatto che questo signore non a un test di gravidanza non è il test di gravidanza della figlia e il ps a sentosa torna a casa col test di gravidanza positivo come si dice a venezia non abbia fatto un giro in giostra mentre il psa può essere elevato per cause che nulla hanno a che vedere e questo giustifica il fatto che purtroppo
13:11 anche se hai la neoplasia dopo ne parleremo meglio bisogna essere assolutamente prudenti sul da farsi quindi informazione non è il primo dato fondamentale che emerge da queste linee guida il paziente soggetto sano in questo caso deve sapere seconda cosa è questa è l'altro messaggio estremamente importante il psa bisogna farlo quando può essere potenzialmente utile quindi il discorso è l'aspettativa di vita deve essere almeno di 10 15 anni altrimenti l'impatto di questo esame è certamente nullo e devo dire che in liguria in questo caso siamo avanti in liguria dopo
13:56 i 70 anni l'esame non lo passa la mutua sulla base di questi dati per cui se che siamo solo pagati e o passa lo stesso mio suocero 91 e il dottor che gli ha fatto fare il psa quindi informazione e buon senso questo è quello che emerge linee guida ti lascerei la parola no in definitiva quello che si diceva prima ci sono dei dei tumori della prostata che sono la maggior parte che sono i gattini per i quali non serve fare niente ma non servì ma neanche diagnosticarli ci sono alcune tigri del bengala per i quali qualsiasi rho mi fai non c'è niente da fare
14:43 bisogna concentrarsi su quella fetta di pazienti che può giovarsi di un trattamento attivo che sia a chirurgico radioterapico quello che volete e che questo abbia effettivamente è un guadagno sotto il profilo della sopravvivenza senza avere un grande scapito della qualità della vita la cosa fondamentale ripeto fondamentale è che passa lo screening alla condizione che il paziente poi discuta con me
15:28 discutiamo insieme e capisca che ci sono delle terapie che sono assolutamente improprie cioè mi riferisco alla terapia aggressive per quel tipo di malattia non serve sparare con con il bazooka al gattino perché tanto comunque non ti farà del male nella speranza che presto venga scoperto un test che ci permetta di distinguere le forme aggressive dalle forme indolenti io spero che ognuno di noi faccia una tenda pausa di riflessione mi riferisco medico su tale problematica ricordando che atteggiamenti ma nel
16:16 dubbio meglio intervenire devono diventare corredo di una medicina del passato basta botte che bisogna curare chi ha bisogno e coinvolgerlo e condividere con lui la qualità della vita e la qualità della scelta così facendo sarebbe più difficile sbagliare sia in eccesso che in difetto anche non ultimo per il fatto che come ha scritto sul corriere della sera un grandissimo medico che io ho nel cuore leggo perché quello che ho detto alberto mariani che oggi non c'è più un illustre clinico il medico che ha giurato non dimentichi mai che il suo fine ultimo è l'altro uomo anche a don a però in questo caso è
17:02 l'altro uomo signori siamo a vostra disposizione per qualsiasi [Applauso] [Musica] lo screening è fare l'esame a chi non ha problema per trovare la malattia che in quel momento non ha dato problematiche il medico deve informarla che non ci sono dati relativi alla utilità di un accordo di questo genere quello che abbiamo cercato di mostrarvi è ovvio l'urologo non ha fatto il psa ma perché perché ci vuole niente fare che fare psa tanto un esame in più un esame in meno e ci vuole un quarto d'ora spiegare che le cose amico mio bisogna prenderli con le molle un giorno ho sentito uno che ha detto e
17:49 bisognerebbe fare l'ecografia a tutti perché il tumore del rene altrimenti non viene diagnosticato sapete qual è la l'incidenza di un tumore del rene sono venti casi ogni 100.000 abitanti ogni anno ma perché non riscaldiamo l'autostrada così va via e nebbia è meno facile che muoia la gente no qualcuno gli viene in mente di fare l'ecografia bisogna dimostrare inequivocabilmente con studi accreditati che meriti fare qualche cosa ma soprattutto laddove il rischio di esser di fare un trattamento che non serve può condizionare pesantemente la qualità della vita del paziente è in questo che per carità una mammella è una mela fiori però fatemi
18:36 cava la prostata euro a capire cosa vuol dire e quindi bisogna l'incontinenza all'impotenza sono tutte cose che devono essere controbilanciate da un reale vantaggio e purtroppo questo reale vantaggio è ancora chiacchiere da bar [Musica] disturbi da pro statismo la società italiana di radiologia dice che l'ecografia sovrapubica è assolutamente sufficiente a fare una diagnosi della morfologia della vescica del fatto lesivo europeo è che c'è tanta gente così come i vostri medici medicina generale che non riforma di tanti urologi che magari sono loro a
19:22 farlo che vi fanno l'ecografia trans natalie però l'urologo non se n'è mai fatta fare [Musica] sicuramente se l'aspettativa di vita non è sufficientemente lunga non è assolutamente utile farlo e questa è una certezza tant'è vero che dal punto di vista diciamo così di salute pubblica c'è scritta in questo documento in liguria non lo passa più la mutua uno se lo deve pagare quei suoi soldi così almeno lo dicono così non lo fa perché a genova difficile che rimane un margine di incertezza su quello che è invece l'uso del psa appropriato cioè i pazienti che hanno disturbi urinari possono beneficiare del psa perché sopra
20:07 un certo valore può dirci attenzione che i disturbi peggioreranno presto forse è meglio cambiare strategia diagnostica terapeutica da un'informazione che poi si condivide col paziente nei pazienti invece asintomatici beneficio rimane assolutamente dubbio ancora non abbiamo certezze dovrebbe uscire dovrebbe uscire quest'anno il risultato di un altro grande studio che è stato fatto l'inghilterra iniziato nel 99 tanto per darvi un'idea quindi stiamo parlando di quasi 17 anni di storia dovrebbero uscire quest'anno i dati e forse forse darci qualche informazione in più per il momento non bisogna farsi fare passivamente un esame che potrebbe essere del tutto inutile anzi potrebbe essere anche dannoso quattro anni fa in qualità di presidente
20:52 degli urologi ospedalieri ero a cena nelle in occasione del nostro congresso nazionale con gerry andrew hore 57 anni autore tra l'altro di molti articoli è un personaggio di grande spessore gli è stato chiesto tu il ps a te lo faresti e lui si è detto si sono disponibili a fare bsa e nel caso avesse un ps ha confermato sospetto cosa ti sottoposti ad un trattamento radicale in caso la biopsia dimostrasse una malattia a basso rischio e davanti a
21:38 tutti gli ha risposto waits aspetta perché io non sono di principio contrario ma voglio essere informato che per caso quel psa non sia stato mia abbia dimostrato che in casa non ho la tigre del bengala o comunque non ho un lupo ha un gatto questo è il problema cioè di fatto noi in questo momento non abbiamo sufficienti elementi per che una volta che vai a da quel paziente e gli dici sa è una malattia basso rischio eccetera e cioè quello che però non si sa mai basta se finirà la flussometri aviv di hasan lo dice come piazza una volta per notte
22:25 non ho il getto di una volta sono firmerebbe di urina le così per il resto i suoi giorni ancora salva da fassina flussometri a non è mica scemo se uno firma per ritirare un assegno in banca [Musica] saba che ridà merito perché riceve aver trovato una cosa in questo senso assolutamente va bandita la birra perché sono ora in germania in austria in olanda e in inghilterra di sé tutti col catetere deve assolutamente tassativamente non prendere il peperoncino e allora in calabria se
23:10 tutti scaletta e in india non ne parliamo ho letto un articolo secondo me interessantissimo che diceva il problema è il volume di liquido bevi mezzo litro di vives e the beaver do due litri e mezzo di birra perché è il problema che bevi due litri e mezzo di birra come fanno ad ottobre fest e questi per forza urinano 500 volte quindi effettivamente non c'è nessuna dimostrazione che ci sono dei soggetti che per esempio hanno delle irritazioni anorettali e che urinano anche peggio si hanno degli spasmi in questi casi forse bisogna evitare il peperoncino ma non c'è nessuna dimostrazione che è che questo
23:56 serva [Musica] e un trattamento deve essere considerato un trattamento come può essere la radioterapia come può essere la chirurgia in pratica consiste nel una volta fatta la diagnosi ripetere periodicamente il psa e la biopsia prostatica sino a che non cambia qualcosa che possa far pensare una progressione di malattia ea quel punto si fa un trattamento attivo questo è la sorveglianza attiva ormai è linea guida mondiale quindi non è una trattamento sperimentale ci sono dati ben consolidati deve essere riservata ai pazienti che hanno una malattia cosiddetta a basso rischio che
24:42 in realtà è solo una stragrande maggioranza dei casi diagnosticati con tumore alla prostata e che probabilmente sono quei famosi quei famosi percentuale di pazienti in cui la malattia e libertà si trova per caso e non per un motivo ben preciso ok e sono la maggioranza e questo quello che vorrei come messaggio quindi questa è la sorveglianza attiva è un trattamento diciamo dilazionato nel tempo per evitare gli svantaggi di una terapia probabilmente inutile [Musica]
