0:01 [Música] inteligencia dental el líder indiscutible y absoluto en educación dental a distancia en idioma Castellano le da la más cordial bienvenida a esta conferencia grabada gracias a nuestros patrocinadores [Música] oficiales le ofrecemos siempre un amplio abanico de temas útiles y de actualidad entregados con alta
0:47 calidad por excelentes [Música] conferencistas es un placer recibirle en nuestras conferencias webex en vivo por internet con sesión de preguntas y respuestas o en nuestras conferencias grabadas disponibles en nuestro canal de YouTube sus sugerencias y comentarios son Bienvenidos en promo @elena disponible www. inteligenci dental.com que disfrute esta conferencia
1:36 [Música] Muchísimas gracias Muy buenas noches a todos es para mí un honor poder estar una vez más en este seminario de
2:21 actualización virtual en endodoncia Quiero agradecer muchísimo a los patrocinadores a de inteligencia dental aoa particularmente a mi gran amigo Toño Herrera agradezco muchísimo la presentación me siento muy muy honrado que una persona tan capaz y tan reconocido a nivel mundial en endon me haya hecho una presentación tan tan elocuente mi estimado Toño te lo agradezco de todo corazón De igual forma Le agradezco la la oportunidad y la confianza a la doora Elisabeth ancur luzano nuestra presidente que ha sabido llevar muy muy bien las riendas de nuestra querida asociación bien para no tardar noos más que tenemos mucho que ver vamos a entrar de lleno al tema que nos compete que es el de anestesia profunda en endodoncia hoy en la mañana una una ligera discusión en un chat que tengo en WhatsApp con endodoncistas de de toda latinoamérica y iberoamérica y
3:07 una persona me decía cómo es posible que pongas Este título de anestesia profunda en endon si no está publicado en ningún lado y este tema no aparece con ese nombre en ninguna publicación bien entonces quiero decir a qué me refiero con anestesia profunda en endodoncia normalmente lo que nosotros buscamos en endodoncia es quitar el dolor y para eso obviamente tenemos que llevar a cabo una anestesia adecuada muchas veces es complejo lograr una anestesia profunda que es lo que llamo a lograr una anestesia total del paciente es decir poder hacer cualquier tratamiento de inicio a fin sin que el paciente presente ninguna ninguna molestia normalmente los pacientes tienen miedo de acudir a una consulta dental particularmente de endodoncia porque lo asocian a dolor y eso es algo muy triste este por tiempo indefinido por años se han hecho endodoncias por dentistas de
3:52 práctica general inclusive endodoncistas con dolor y es algo que no debe ser la endodoncia tiene que ser un tratamiento totalmente asintomático totalmente indolor entonces una forma de lograrlo son diferentes técnicas conocimiento de anatomía de fisiología Y de qué es lo que sucede que impide que logremos una anestesia completa Entonces esto es a lo que me quiero dedicar la siguiente hora hora y cuarto a presentarles Cómo lograr lo que yo llamo una anestesia profunda en endodoncia Entonces como todos sabemos y a todos nos ha pasado alguna vez de lo más estresante que nos puede suceder en una consulta es trabajarle a un paciente con dolor y obviamente eso es también sumamente estresante para el paciente yo yo creo que a todos alguna vez nos ha pasado que anestesi al paciente el paciente siente totalmente anestesiado media cara se le cae de la anestesia sin embargo tocamos el diente
4:38 y sigue doliendo y no nos no logramos entender O explicarnos qué es lo que sucede entonces en esta plática lo que quiero mostrarles es Cuáles son las causas por las cuales a veces tenemos un fracaso de de anestesia o bien peor aún porque a veces logramos anestesiar al paciente es decir este siente totalmente anestesiado pero queremos trabajar en el diente y no podemos porque le sigue doliendo más importante que ver todas las causas que hacen que no podamos lograr una anestesia tan profunda es ver cómo solucionarlo Entonces vamos a ver diferentes técnicas combinación de anestésicos y finalmente les voy a dar una recomendación que es a título personal decir es lo que yo hago en mi consulta y que afortunadamente me ha funcionado muy bien para lograr este tipo de anestesia lo más profunda que se pueda Entonces vamos a entrar de lleno normalmente los pacientes que se
5:24 presentan y son los más complejos de anestesiar son aquellos que llegan con nosotros con una pulpitis Irreversible sintomática es decir paciente que tiene dolor con las cosas frías calientes o dulces inclusive ya pacientes que se quejan de dolor que no es provocado es decir es un dolor espontáneo aunque normalmente lo que más les causa el dolor son alimentos y o bebidas fríos o calientes posteriormente puede haber dolor espontáneo inclusive dolor nocturno que se presenta por la posición supina que tiene el paciente a la hora de dormir con mayor presión hacia la zona superior de la cabeza y también por la teoría de sensibilización central en la cual cuando estamos ya acostados en nuestra cama Generalmente focalizamos toda nuestra atención en el dolor y obviamente lo exacer No eso lo llevamos hiperalgesia y lo veremos un poquito más adelante con mayor detalle Entonces ese
6:09 dolor que puede ser con cosas frías calientes dulces espontáneo o no espontáneo después se presenta también al masticar ya tenemos un paciente que aparte de tener el dolor con diferentes cambios de temperatura tiene dolor a la percusión al masticar entonces pacientes todavía más complejos de anestesiar son pacientes que tienen una pulpitis Irreversible sintomática que antes llamamos aguda asociado con una inflamación de ligamento que rodea el diente que es una peritis apical sintomática y por otro lado el otro escenario en el cual nos cuesta trabajo anestesiar o históricamente nos han dicho que no vamos a poder anestesiar adecuadamente es el absceso alveolar agudo es decir el paciente que tiene necrosis pulvar extensión de la necrosis al ligamento perial y tiene dolor al masticar inflamación drenado y tiene formación de pus a nivel apical entonces
6:57 un paciente que se presenta con un absceso normalmente es un paciente que históricamente se nos ha enseñado que nos va a costar mucho trabajo anestesiar entonces durante el desarrollo de esta plática vamos a ver si esto es cierto o no y vamos a obviamente ofrecer algunas técnicas y algunos tips o consejos clínicos para lograr anestesia en este tipo de pacientes parece increíble que un pedacito de tejido conectivo tan pequeño como es la pulpa dental pueda llegar a dar dolores de cabeza tan grandes como lo hace y sin embargo Así es cces vamos a hacer un pequeño repaso de lo que es la anatomía del nervio que nos preocupa el nervio queestamos todos los días en nuestra práctica dental que es el nervio trigémino este nervio trigémino este se origina exocraneal mene se ir afuera del cráneo aquí lo vemos en este dibujo tenemos la protuberancia anular Y ambos lados
7:43 tenemos la salida Real del nervio trigémino si esto lo Pudiéramos ver en un corte de cadáver aquí tenemos la protuberancia anular que está exactamente por arriba del vlvo raquídeo y en una posición posterior al al quiasma óptico y aquí a un lado vemos las dos raíces del nervio trigémino hay que recordar que el nervio trigémino es un nervio mixto tiene por un lado una raíz motora que es la que le da motricidad a los músculos de la masticación masetero Temporal y los dos troos interno y externo y por otro lado eh tenemos eh la raíz sensorial que es una raíz más grande la cual se va a encargar de darle inervación sensorial a todos los dientes de una mi arcada la porción eh asociada de mucosa obviamente de ese lado Y esta es una raíz mucho más grande entonces en este momento nuestro
8:29 trigémino que se encuentra afuera del cráneo va a penetrar a través del agujero Magno o agujero occipital para encontrarse ya en una posición endocraneana y se va a alojar en una porción que se llama la porción petrosa del hueso temporal ahí se engrosa y forma un ganglio cada vez que un nervio forma un ganglio se va a dividir en diferentes ramas en este caso el trigémino se divide en tres ramas principales que son la rama oftálmica que va a dejar el cráneo a través de la hendidura esfenoidal la rama maxilar Superior que dejará el cráneo a través del agujero redondo mayor Y por último e la rama mandibular o maxilar inferior que deja el cráneo a través del agujero oval si esto lo pudiéramos ver axialmente vemos aquí el ganglio de gaser que está obviamente todavía endocraneal mene y vemos las tres ramas
9:16 principales del trigémino que son la rama oftálmica que en condiciones normales no vamos a anestesiar en algunos caso sobre todo si usamos anestésicos libres de vaso constrictor puede difundir el anestésico y llegar a prender algún r palpebral algún ramo frontal inclusive y sobre todo Ramos nasales lo cual hace que a veces el paciente no pueda mover el párpado una vez que lo hemos anestesiado particularmente en la zona de premolares y canino después tenemos la segunda rama que es la rama eh maxilar superior en esta sí vamos a trabajar pues prácticamente todos los días de nuestra vida Esta rama maxilar superior a su vez se divide en tres Ramos principales que van a tener salidas en los siguientes lugares en ese nivel tendremos la salida del nervio alveolar superior anterior
10:02 que nos va a dar tres Ramos independientes uno para el central superior uno para el lateral Superior y uno para el canino y es por esto que estos tres dientes los podemos anestesiar de forma individual por infiltración o bien si preferimos podemos hacer un bloqueo a nivel de el agujero infraorbitario con una técnica infraorbitaria y anestesiar central lateral y caninos juntos y en el 25% de los casos llegamos a prender a los dos premolares después tenemos la salida del nervio alveolar superior medio que se encuentra entre los dos premolares a este nivel sale el nervio eh alveolar superior medio el cual va a dar inervación sensorial al primer premolar al segundo premolar y a la raíz mesiovestibular o mesci bucal del primer molar superior Y por último tenemos la rama eh
10:48 la tercera rama del maxilar superior que sale a nivel a este nivel que es más o menos el ápice de la raíz distal del segundo molar y ahí tenemos el nervio alveolar superior posterior este nervio nos va a dar inervación sensorial a lo que es tercer molar segundo molar y a las dos raíces que nos quedan del primer molar superior que son la raíz palatina y la raíz distobal eso es algo importante que hay que recordar y que lo vamos a volver a mencionar más adelante cuando veamos problemas de anestesia y nuestra tercera rama es la rama maxilar inferior o rama mandibular que es un tronco nervioso grueso que nos va a dar inervación sensorial a todos los dientes de la arcada inferior es muy importante recordar que en la arcada superior la anestesia es más fácil porque la cortical Osea es mucho más delgada Entonces tenemos más Hueso esponjoso y el anestésico colocado en fondo de Sao
11:36 por difusión puede penetrar a través de la cortical y entrar a espacios medulares de hueso y alcanzar más fácilmente el ápice y por lo tanto la pulpa del diente que queremos anestesiar mientras que en la mandíbula tenemos una cortical mucho más ancha es muy gruesa por lo tanto lograr anestesia por infiltración es muy complicado y es por eso que recurrimos a técnicas mandibulares de bloqueo y de ahí estriba el gran problema o la mayoría de los problemas de anestesia compleja se van a dar en este sector es decir en la mandíbula sin embargo como vamos a ir viendo un poquito más adelante hay un anestésico en particular que logra difundir a través de la cortical cuando es colocado por vestibular peroo eso ya lo veremos en detalle entonces importante en la mandíbula tenemos dos opciones podemos colocar anestésico a nivel de la espina de spix y bloquear desde el último molar hasta el incisivo
12:23 central o en su defecto podemos colocar un anestésico entre los dos premolares a nivel del eh del agujero mentoniano y bloquear el nervio mentoniano y así lograr una anestesia efectiva desde el segundo premolar hasta el incisivo central muy importante con la anestesia mentoniana no logramos anestesia pulpar en la zona de los molares Ahora hay ciertas teorías para explicar la transmisión del dolor la más importante es la teoría de la especificidad que postula que tenemos receptores específicos es decir todas las fibras pulpares tienen la capacidad de recabar la información que es transmitida a la pulpa que normalmente es temperatura frío calor dulce o bien presión que se da a través de la las pruebas de percusión para que lo
13:09 resiente el ligamento periodontal y estas fibras pulpares que son las fibras a que son las de la periferia las fibras a Beta a Delta lentas y a Delta rápidas así como las fibras centrales de la pulpa que son las fibras c convencionales las fibras c polimodales y las fibras c derivadas del factor neurotrófico de la glía captan la información que es transmitida al diente y a través de centros de relevo lo van a llevar a la zona más superior del cerebro donde se lleva a cabo la interpretación del dolor Entonces las fibras pulpares van a llevar la información a través de neuronas primarias o de primer orden hacia el gango de gaser ahí la información es soltada y es tomada por neuronas de segundo orden o neuronas secundarias que a su vez van a llevar la información hacia el núcleo caudado ahí la información es dejada es tomada por
13:54 neuronas de proyección también conocidas como neuronas de Tercer orden o neuronas terci y de ahí la información es llevada finalmente hacia la zona del tálamo y de ahí neuronas cuaternarias o de cuarto orden llevarán la información hacia la zona más superior del cerebro para que sea procesada a nivel de la corteza cerebral entonces a través de diferentes neurotransmisores es llevada información de un sistema neuronal a otro hasta que eventualmente llega a la corteza cerebral que es el centro de procesamiento de información de dolor en nuestro cuerpo una vez que llega ahí el paciente está consciente de que algo duele esta señal regresa por la misma vía y ahora sí tenemos un paciente que tiene dolor ahora de modo general hay dos tipos de dolor tenemos el dolor que llamamos dolor dentinal que es aquel que
14:41 se presenta Cuando tenemos túbulos dentinarios expuestos por lo que ustedes quieran caries recesión gingival una restauración desajustada este alguna eh fisura o fractura que atraviese el esmalte y logre alcanzar el cemento a nivel radicular entonces cada vez que tengamos túbulos de dentinarios expuestos habrá movimiento de fluido adentro de los túbulos dentinarios Esa es la famosa teoría hidrodinámica de brandstrom entonces Generalmente estímulos de frío por ejemplo pasar un explorador sobre la dentina sin anestesia van a hacer que el fluido intersticial de la pulpa salga de la pulpa entre a los túbulos dentinarios y ese movimiento de fluido es captado por la membrana axoplasmático las fibras a e interpretadas como dolor por otro lado si el fluido intersticial
15:28 es metido hacia la pulpa es decir Es sacado de los túbulos y exprimido al interior del tejido pulpar eso lo causa Generalmente un estímulo de calor por ejemplo o de desecación de dentina con aire a presión va a pasar lo mismo se van a excitar las fibras a Y eso causa dolor Entonces por un lado tenemos este tipo de dolor que es el dolor de tipo dentinal y por otro lado tenemos el tipo de dolor que es mediado por fibras de tipo c que también conocemos como dolor inflamatorio Este dolor es muy diferente es un dolor que es mediado por mediadores químicos de inflamación particularmente prostaglandinas leucotrienos bradiquinina por ejemplo neuropéptidos que vamos a mencionar este más adelante Entonces el dolor de tipo inflamatorio Generalmente tarda más en aparecer pero una vez que se establece es muy difícil que se quite es un dolor
16:14 pulsante o de tipo ptil Mientras que el dolor dentinal es un dolor de tipo agudo no tarda en aparecer tiene un establecimiento sumamente rápido y generalmente cuando quitamos el estímulo tiende a desaparecer ahora no importa Qué tipo de dolor tenga el paciente que llegue con nosotros si dolor de tipo dentinal o dolor de tipo inflamatorio tenemos la obligación como prestadores de de salud de poder anestesiar al paciente adecuadamente y llevar a cabo cualquier tratamiento de manera indolor pues antes de entrar a lo que son los problemas de anestesia vamos a revisar muy rápidamente lo que es fisiología de la conducción nerviosa hay que recordar en anatomía que nuestra fibra nerviosa tiene un citoplasma el cual vamos a llamar axoplasma y después tiene una membrana celular a la cual
16:59 vamos a llamar axolema alrededor de la fibra nerviosa Tendremos una célula que es la famosa célula de Shan y después en este axolema o membrana celular Tendremos una disposición de una doble capa de fosfolípidos que es muy similar a la membrana celular de cualquier otra célula de nuestro cuerpo si nosotros pudiéramos desmenuzar una fibra nerviosa son múltiples fibras más pequeñas hasta que eventualmente llegaríamos eh a a la zona más pequeña a la fibra más pequeña la cual tiene anatómicamente la misma configuración que la membrana celular de cualquier célula del cuerpo una doble capa de fosfolípidos la cual va a permitir la respiración celular permite el ingreso de metabolitos al interior de la célula excreción de catabolitos hacia
17:46 el exterior y es selectivamente permeable a diferentes iones en nuestro caso los que más nos importan obviamente son los iones de sodio y de potasio ya que gracias a ellos es como vamos a poder nosotros llevar a cabo el bloqueo anestésico que vamos a ver un poco más adelante Ahora hay diferentes teorías para explicar cómo se lleva a cabo el efecto anestésico los dos más importantes son primero la teoría del receptor específico y segundo la teoría de la expansión de la membrana la cual Explica el funcionamiento de los anestésicos tópicos Entonces vamos a ver lo que es la teoría del receptor específico aquí arriba tenemos una membrana celular perdón en condiciones normales tiene una carga interna negativa eso se la da
18:32 particularmente iones de cloro entonces la carga normal de una fibra que está en reposo es de -70 miv Sin embargo si tenemos un proceso inflamatorio un traumatismo o tenemos este inflamación lo que va a suceder es que el sodio que se encuentra de forma extracelular va a empezar a penetrar a través de unos canales que se van abriendo y que permiten el libre ingreso de sodio al interior de la fibra una vez que el sodio ha penetrado libremente al interior de la fibra nerviosa le va a revertir su polaridad y le va a conferir una carga positiva a esto le llamamos una depolarización rápida hasta que eventualmente alcance un potencial de acción una vez que la carga interna de la fibra alcanza los 40 miv positivos se genera un disparo de
19:19 dolor ese disparo de dolor Obviamente el paciente lo interpreta como tal como dolor Entonces normalmente lo que tendríamos que buscar hacer en nuestro régimen de anestesia es bloquear la entrada de iones de sodio para evitar que la fibra se cargue positivamente Y eso es algo que logramos con cierta facilidad en un paciente que acude con nosotros sin dolor sin embargo cuando el paciente ya llega con nosotros con dolor las fibras nerviosas ya están cargadas positivamente entonces Aunque nosotros logremos bloquear los canales de sodio de potasio y que ya no haya más entrada de sodio Sigue estando positivo aquí adentro para que esto regrese al a una polaridad negativa tienen que pasar más o menos de 20 a 30 minutos es es por
20:05 lo tanto que en pacientes con dolor por lo menos tenemos que esperar de 20 a 30 minutos para lograr un efecto anestésico al cual yo he llamado profundo entonces a lo largo de la fibra nerviosa tenemos diferentes aminoácidos los cuales se enrollan sobre sí mismos y forman estas unidades que se llaman sextetos como tenemos cuatro sextetos juntos estos delimitan un espacio al cual vamos a llamar el canal de sodio y de de potasio que en condiciones normales se encuentra cerrado sin embargo antre inflamación infección o trauma estos canales se abren y permiten el ingreso libre de sodio al interior de la de la fibra celular bien Tenemos aquí un diagrama en el cual vemos un canal de sodio y de potasio estas compuertas normalmente están cerradas sin embargo como ya les
20:50 he comentado contenemos inflamación infección o trauma estas compuertas se abren y permiten el ingreso libre de iones de sodio con carga positiva al interior de la fibra nerviosa una vez que la fibra nerviosa se carga de forma positiva se genera un potencial de acción y empieza a ver el genero del disparo del dolor desafortunadamente para nosotros no hay una forma fisiológica de hacer que esas compuertas se vuelvan a cerrar sin embargo la naturaleza el ser supremo Dios o quien ustedes quieran nos ha ofrecido un receptor aquí adentro del canal de sodio de potasio que se llama receptor rla o receptor para anestésico locales cuando nosotros anestesi el anestésico se disocia en catón y en base eso lo vamos a ver en un par de minutos y el ca del
21:38 anestésico se une químicamente a este receptor y bloquea físicamente la entrada de iones de sodio evitando que iones de sodio extracelulares sigan penetrando al interior de la fibra nerviosa bien adentro del cartucho nuestro anestésico se va a dividir en tres partes una se llama cadena intermedia y esto sobre todo se utilizaba cuando existían ésteres en el mercado de acuerdo a esta cadena intermedia los anestésicos podían ser o ésteres o amidas los ésteres hoy en día ya no están en el mercado por otro lado tienen una parte lipofílica constituida a base de ácido benzoico o de anilina esta parte lipofílica ayuda a que el anestésico tenga afinidad por estructuras grasas particularmente la vaina de mielina si ustedes recuerdan en
22:23 las fibras de tipo a tenemos después de la célula de shuan vaina de mielina que rodea concéntricamente a la fibra nerviosa y esta vaina mielina está hecha en un 75 por por lípidos entonces en nuestro régimen de anestesia necesitamos una anestésico que sea altamente liposoluble para que pueda penetrar esta vaina de mielina más adelante vamos a ver cuál es el más liposoluble por otro lado tienen una parte hidrofílica a base de ácido acético o etil alcohol esta parte evita que el anestésico sea destruido adentro del teir ayuda a que no sufra hidrólisis una vez que anestesi y que la anestésico pasa del cartucho al tejido el anestésico se va a dividir en dos partes una se llama forma base que abreviamos rn y la otra es y no tiene carga es es neutro por otro lado está la otra parte
23:10 que se llama cation que este se abrevia rnh positivo entonces la forma base tiene como función la difusión del anestésico a través de la membrana nerviosa y por otro lado el cation es el que se une al Canal de sodio de potasio entonces las dos formas tienen una función en nuestro régimen de anestesia la base es lo que hace que el anestésico penetre la fibra y el catón es el que bloquea el canal de sodio de potasio Entonces cuando nosotros empezamos a bloquear un paciente particularmente el paciente que llega con dolor tenemos que buscar un anestésico que tenga la mayor cantidad de forma base porque es el anestésico que mejor va a difundir a través de la fibra nerviosa Okay Más adelante vamos a ver cuál es el anestésico que tiene la mayor cantidad de forma base entonces la base lo que hace es contrariamente a lo que mucha gente cree No penetra por el canal de sodio sino que penetra a través de la
23:56 fibra nerviosa y una vez que está dentro se disocia y el cation desde adentro entra al Canal Pero nuevamente de adentro hacia afuera y bloquea físicamente la entrada de iones de sodio y es así como se lleva a cabo el efecto anestésico diagramático vemos un canal de sodio que está abierto en el cual entran iones de sodio uno que estaba cerrado y otro en el cual hay un bloqueo por parte del catón que evita la entrada de más cantidad de iones de s ahora la segunda teoría es la teoría de la expansión de la membrana que funci para anestésicos tópicos mucha gente dice que el anestésico tópico no funciona y que es un factor psicológico Hasta cierto punto lo psicológico es cierto decir si yo tengo un paciente que está acostumbrado a que le pongan la pomada y llega conmigo y no se la pongo va a
24:41 pensar me va a doler y si un paciente piensa que algo le va a doler créanme que le va a doler la mente es sumamente poderosa entonces hay que usar el tópico pero hay que usarlo bien entonces para usar un tópico adecuadamente hay que secar la mucosa donde se va a colocar porque si no se deslava con saliva y segundo el anestésico tiene que estar por lo menos un par de minutos en contacto con la mucosa para poder llevar a cabo su difusión Entonces si Nosotros tomamos un algodón y le damos una embarrada a la mucosa eso y nada Es lo mismo entonces nuevamente funcionan su efecto es de muy poco tiempo y muy muy poca profundidad pero Generalmente es lo suficiente como para meter un par de milímetros de la aguja e ir soltando anestésico este de manera prácticamente indolor bien una vez habiendo visto este como pequeño antecedente o introducción Vamos a entrar de lleno a lo que son los
25:28 problemas de anestesia en nend es decir vamos a ver Cuáles son las causas por las cuales nos cuesta trabajo A veces anestesiar o bien lo que comentamos hace rato porque a veces un paciente está totalmente anestesiado pero tocamos el diente y sigue doliendo Aquí hay una estadística interesante de artículos recientes del Joe en el cual se nos dice que en Casos de pulpitis Irreversible sintomática el fracaso en el bloqueo anestésico del nervio dentario inferior varía de un 44 a un 81 Por es decir tenemos un alto índice de probabilidades de no lograr una anestesia completa Entonces vamos a ver cuáles son los tips consejos para poderlo lograr los problemas de anestesia eh que se nos pueden presentar con un paciente los he categorizado en cuatro grupos Entonces vamos a empezar con el primero que sería un error de técnica es decir si yo no
26:14 anestesio en el sitio adecuado Lo más seguro es que obviamente no tengo una anestesia profunda Entonces el mayor problema que se nos da es en la mandíbula particularmente a nivel de la espina de spxs Entonces algo muy importante es saber localizar este punto anatómico entonces con el dedo Yo tengo un amigo cuando estaba en licenciatura que me decía cuando vayas a anestesiar no toques esta zona me decía fájate a la rama o sea presiónala agárrala y siéntela es decir tenemos que sentir este Spin picks hacer presión con el dedo y sentir este saliente óseo una forma de hacerlo es sentir la línea Milo odea o oblicua interna e ir subiendo hasta encontrar este saliente en donde lo encontremos Este es el punto en el cual queremos anestesiar a mí en lo particular la la técnica que más me gusta y es desde mi punto de vista la más sencilla es es la técnica directa esc nos vamos del otro lado a la zona de
27:00 premolares y entramos en una sola dirección a nivel de la espina de spxs con una aguja 30 corta y la metemos por completo en el tejido ahora algo importante Por qué a veces no funciona esto si nos quedamos cortos normalmente vamos a hacer que el anestésico difunda y prenda el nervio que se encuentra más mesal que es el nervio lingual hay que recordar que aquí arriba viene el nervio eh mandibular o maxilar inferior y este antes de la entrada de la espin viix se va a dividir en tres ramas son el nervio lingual que recorre la mandíbula por la parte lingual el nervio bucal que lo hace por la parte vestibular y el nervio dentario inferior que es el que va a entrar en el cuerpo de la mandíbula ent si yo en mi anestesia me quedo corto normalmente baño la fibra del nervio lingual y el paciente siente anestesiado la mitad de la lengua pero nada más no logro anestesia pulpar por otro lado si
27:45 yo meto la aguja demasiado profundo o uso una aguja larga es lo que yo en lo particular no hago y no recomiendo el riesgo que tengo es meter tanto la aguja que voy a depositar anestésico muy atrás a nivel del de la rama inclusive y en esta zona tenemos la glándula parótida Entonces algo muy común es anestesiar la parótida y no lograr anestesia dental Entonces el punto justo es a nivel de la espina spix si nosotros logramos depositar adecuadamente nuestro anestésico qué va a suceder vamos a anestesiar Obviamente el nervio lingual que no es algo que buscamos pero que va a suceder y al paciente se le va a adormecer la mitad de la lengua por otro lado vamos a anestesiar el nervio bucal Entonces se nos va a anestesiar lo que es mentón este barbilla y de ahí la zona de piel hasta
28:31 el trago de la oreja Generalmente y por otro lado necesitamos el nervio dentario y por lo tanto vamos a anestesiar las pulpas de todos los dientes de la arcada inferior aquí algo muy importante un consejo que recibí en mi posgrado que es de los mejores consejos que he recibido en mi vida es cuando el primer bloqueo anestésico del inario inferior no funcione o decir o no se adormezca lo que yo quiero que se adormezca que es mitad de la lengua barba mentón este porción del labio y toda la porción vestibular hasta el trago de la oreja el chiste el secreto la fórmula es irse más arriba y más atrás entre más atrás y arriba nos vayamos mayor es la probabilidad de encontrar el tronco mandibular antes de que este se divida y entre Alin que es algo que normalmente Buscamos por ejemplo la técnica de G Gates una anestesia este de tronco
29:18 mandibular a nivel del cuello del condilo segundo error muy común que he visto mucho en en en mi vida profesional es el siguiente alguien va a hacer vamos a suponer un amalgama o un tratamiento que no requiere de demasiada anestesia y pone el anestésico en fondo de saco del primer molar cces el paciente va a sentir ciertamente anestesiado pero es anestesia de mucosa Sin embargo anestesia pulpar va a tener muy poca hay que recordar que el primer molar superior recibe su inervación de dos Ramos diferentes por lo tanto tenemos que colocar anestésico en dos lugares diferentes Entonces primero tenemos que bloquear el nervio alveolar superior posterior cuya salida está a nivel de la el lápice de la raíz distal del segundo molar superior Ahí vamos a colocar un cartucho completo algo muy importante no
30:04 hay que colocar medios cartuchos hay que colocar cartuchos completos y después entre los dos premolares vamos a colocar un segundo cartucho de esta manera aquí estamos bloqueando el nervio alvolar superior medio entonces con el primer cartucho bloqueamos tercer molar si es que lo hubiera segundo molar y raíz distal o disto bucal y palatina del primer molar Superior y por otro lado colocando anestésica anestésico perdón entre los dos premolares vamos a lograr anestesia de los dos premolares y de la raíz que nos falta del primer molar que es la raíz mesiobucal o mesiovestibular si nosotros colocamos únicamente anestésico a nivel del primer molar puede ser que por algo de difusión llegue el anestésico a los dos nervios pero la anestesia no va a ser profunda entonces para exodoncia por ejemplo este
30:50 cirugía periodontal cirugía endodóntica y endodoncia necesitamos lograr la anestesia lo más profunda que se pueda Ahora hay algo muy importante cuando nosotros vamos a esperar un tiempo entre un bloqueo anestésico y otro es importantísimo sentar al paciente Esto es algo que yo en lo particular no he logrado entender es más nadie me lo ha sabido explicar se lo he preguntado en varias ocasiones a Stanley malam de hecho el año pasado estuvo con nosotros en el congreso de León y tuve la oportunidad de platicar un rato con él y le preguntaba yo Por qué sentar un paciente potencializa la anestesia y me volvió a decir por tercera ocasión que no tenía la menor idea sin embargo es algo que funciona y Funciona muy bien cuando ustedes anestesian a un paciente particularmente cuando sea una técnica mandibular una vez que ya anestesiaron sienten al paciente Esto va a hacer que la anestesia sea mucho más profunda a
31:36 que si lo dejaran acostado obviamente algo importante en el momento que ustedes sientan al paciente distran normalmente el paciente que llega a una cita de endodoncia está muy aprensivo tiene miedo de que le vaya a doler por todo lo que le han contado porque siempre acudir al dentista pues obviamente no es lo más agradable de este mundo Entonces algo importante es distraerlo puede ser con revistas con música se oiga música ambiental agradable No si tiene un asistente muy elocuente o de esas son muy divertidas pues se queda platicar con él si está guapísima Pues con más razón no que nos lo distraiga y si es mujer Pues no más que le platique en fin bien segundo problema que se nos va a presentar es el siguiente y eso es algo que mucha gente hace si ven un caso como cualquiera de estos que se ven acá En todos estos tenemos algo en común tenemos necrosis eh pulpar Y peronti apical eh
32:25 asintomática antes conocida como la famosa lesión periapical mucha gente dice Bueno si el diente está necrótico para que anestesio ya no debe de haber nervio no tendría por qué doler sin embargo los que nos dedicamos profesionalmente a endodoncia sabemos que si metemos una Lima en un conducto necrótico sin anestesia inclusive a veces con anestesia puede haber sensibilidad a nivel del tercio apical que el diente esté necrótico lo único que nos indica es que ya no hay circulación sistémica sin embargo sigue habiendo fibras vivas a nivel apical ya no están viables es decir ya no se van a recuperar sin embargo están vivas por lo tanto a aún en Casos de necrosis periapical aún en Casos de lesión o bien En aquellos casos en los cuales Solamente vamos a obturar tenemos que anestesiar profundamente una obturación sin anestesia es sumamente dolorosa el ligamento resiente muchísimo la presión
33:12 que ejercemos durante la obturación si no está el paciente anestesiado puede volverse sumamente dolorosa la obturación otra cuestión con lo que hay que tener mucho cuidado a veces se nos puede presentar un engrosamiento muy Severo del ligamento periodontal a nivel inclusive simular una lesión apical en un caso vital qué es lo que sucede en esos casos vamos al recuadro de arriba podemos tener lo que está sucediendo acá un ingreso masivo de bacterias al tejido pulpar lo que va a suceder en este momento es que va a haber una batalla muy muy severa entre nuestra primera línea de defensa son los neutrófilos que van a intentar frenar el ingreso de bacterias van a liberar encimas lisosomales proteasas catepsinas y lo que buscan obviamente es degradar la mayor cantidad de bacterias que se pueda sin embargo va a llegar un momento que
33:57 el número de bacterias sobrepasa por mucho al número de neutrófilos esos neutrófilos acaban muriendo sucumbiendo y liberan todas las enzimas lisosomales que tienen adentro de su citoplasma lo liberan al medio y empiezan a licuar la pulpa consiguientemente se nos forma ahí un microabsceso pulpar cómo lo reconocemos Generalmente son los pacientes que llegan a un consultorio con un vasito con agua fría o con una bolsa de hielos y eso es lo único que les quita el dolor Cuando un paciente tiene una pulpitis que está degenerando para formar una necrosis lo que no normalmente sucede es que ahora el frío alivia el dolor y el calor es lo que lo produce este estadio histológico lo conocemos en endodoncia como necrosis por licuefacción y es sumamente dolorosa Bueno qué va a suceder ahora muchas veces todo el producto de degradación de los neutrófilos bacterias que mueren
34:44 tejido que es degradado y licuado es drenado a través de vasos linfáticos Y estos linfáticos a nivel apical son muy delgaditos muchas veces se rompen y el cochinero que estaba drenando de un cuerno lo liberan a nivel apical y se nos forma una pseudo lesión o bien un gran ensanchamiento de ligamento periodontal que simula una lesión pues aún en esos casos obviamente tenemos que lograr anestesia muy muy profunda para poder trabajar sin dolor otra razón por la cual perdemos el efecto anestésico se llama ventana anestésica eso es algo que a mí me sucedió muchísimo cuando estaba en licenciatura íbamos a la sierra a hacer exodoncias anestesi vamos a los pacientes y a los 2s TR minutos queríamos empezar a trabajar porque había filas interminables de pacientes y lo que sucede es que empezamos a trabajar y el paciente le duele y pierde la poca anestesia que hemos logrado
35:30 tontamente volvemos a anestesiar en el mismo lugar y volvemos a cometer el mismo error de querer empezar a trabajar demasiado rápido entonces lo que va a suceder es que estamos repitiendo la misma técnica de anestesia en el mismo lugar entonces anestesiar repetidas veces en el mismo lugar Crea una inflamación local es decir va a haber eda si hay edema va a haber trasudación de líquido y por lo tanto va a haber salida de fluido de los vasos va a haber una este aumento de peridad capilar a nivel del sitio así como vaso dil at ación si los vasos se abren el anestésico se empieza a depurar y despejar más rápido entonces Viene un efecto totalmente indeseado en la anestesia que es como un efecto de rebote entre más anestésico colocamos menos anestesiado se siente el paciente Entonces esto se debe obviamente a transación hipernatremia es decir sale una gran cantidad de iones de sodio del
36:17 vaso y este mismo esa misma hipernatremia o estos iones de sodio que están en el espacio extracelular penetran a la fibra la vuelven a cargar y se vuelve a disparar el dolor afortunadamente este error de la ventana anestésica es muy fácil de evitar dándole suficiente tiempo anestésico a los bloqueos cces Cuando tenemos un paciente que llega con mucho dolor tiene uno o dos días de no haber dormido que ya todo le duele o que tiene un absceso alveolar agudo normalmente hay que darle de 10 a 15 minutos a cada bloqueo anestésico aquí el éxito va a depender de colocar bien la anestesia de combinar anestésicos más adelante vamos a ver cuáles Y por qué y de darle suficiente tiempo uno de los grandes eh factores que influyen el éxito de una anestesia profunda es darle suficiente tiempo a
37:03 nuestro bloqueo anestésico entonces hemos pasado Ya a los errores de técnica vamos a pasar a los problemas anatómicos primer problema anatómico que se nos puede presentar es que tengamos un nervio dentario inferior bí es decir es un nervio dentario que se divide en dos y tiene dos entradas al cuerpo de la mandíbula obviamente eso no lo podemos saber podríamos mandar a tomar una tomografía un condim sin embargo si un paciente llega con dolor y lo mandamos a tomarse una tomografía Pues nos va a decir de groserías lo que quiere es que le quitemos el dolor sin Aquí vemos un caso tenemos un dentario inferior se divide y aquí en el corte frontal vemos como hay dos conductos dentarios inferiores entonces puede darse un caso que estemos bloqueando bien uno y no bloqueando bien el otro sin embargo si hacemos lo que les comenté hace rato de anestesiar siempre Un poquito más arriba y un poquito más atrás normalmente este
37:48 problema lo podemos sortear segundo problema muy importante es la composición de las fibras una fibra nerviosa por adentro es un tumulto de fibras nerviosas más pequeñas y las fibras más externas son aquellas que nos dan sensación de anestesia en labio y en mucosas es decir si yo anestesio a los dos o tres minutos el paciente me dice que siente anestesiado yo ya sé que la anestesia está entrando a la fibra y está bañando las fibras Más periféricas sin embargo si yo empiezo a trabajar le va a doler porque las fibras centrales son las que nos dan anestesia culpar no han sido alcanzadas por el anestésico para que un anestésico pase de la zona externa de la fibra nerviosa a la zona interna tienen que pasar en promedio de 15 a 20 minutos por lo tanto el tiempo de espera antes de trabajar una vez que hemos anestesiado el paciente tiene que
38:35 ser para mi gusto por lo menos de unos 20 minutos y si podemos esperar otros 10 decir 30 será mejor porque tendremos más anestésico penetrando al interior de la fibra hace tiempo se manejaba algo que se llamaba signo de labio positivo es decir si el paciente sentía adormecido el labio suponer que había anestesia culpar sin embargo en diferentes estudios se ha demostrado que cuando tenemos 100% de anestesia en el labio solamente tenemos un 50% de anestesia pulpal ahora una pregunta que mucha gente hace es Cómo puedo verificar que efectivamente tengo anestesia pulpar muy simple póngale un hielo si el paciente siente el hielo Obviamente que no tiene todavía suficiente anestesia pulpar y requiere uno de más anestesia y dos de más tiempo de espera hay un estudio interesante que fue hecho por unos japoneses hace tiempo en el cual se
39:21 decía que para lograr una anestesia adecuada del dentario inferior tenemos que bañar por lo menos 28 mm de la fibra nerviosa y eso es algo que se logra de la siguiente manera ponemos una primera regional esperamos 10 15 minutos y a la hora de poner la segunda regional nos vamos a ir un poquito más arriba y un poquito más atrás de tal manera que lo que difunde el primer bloqueo más lo que difunde el segundo bloqueo nos da los 28 mm de fibra que necesitamos tener bañados por el anestésico otro problema que se nos puede presentar es que tengamos una inervación accesoria del nervio miloo videoo el nervio miloo videoo que es este nervio que vemos en este dibujo y este nervio que vemos en este corte de cadáver es un nervio sensorial que nos da inervación al piso de la boca sin embargo se ha demostrado que hasta un
40:07 20% de molares inferiores pueden tener una inervación accesoria de este nervio qui decir que uno de cada cinco molares reciben una inervación accesoria de este nervio cómo lo podemos bloquear una forma es anestesiar por lingual del segundo molar con un cartucho de lidocaína por ejemplo a este nivel sin embargo eso si el paciente no está bien anado es muy doloroso yo en lo particular lo que prefiero es colocar anestesia intraligamentaria y de esta manera bloqueo cualquier inervación accesoria que pueda se ha reportado que también el nervio del músculo cutáneo del cuello por ejemplo puede dar inervación accesoria a la zona de los premolares c Ya vimos errores de técnica problemas anatómicos algo muy importante y que desgraciadamente no se enseña en las escuelas es el factor psicológico
40:52 sería muy importante conocer Cuál es la psicología del paciente y particularmente del paciente intensivo del paciente que llega con nosotros con miedo aquí les voy a poner unos ejemplos A lo mejor medio exagerados pero para ha el punto más interesante Entonces imaginen ustedes que llegan a un consultorio en el cual les dan cita a las 5 sin embargo llegando a las 5 está cerrado por ahí 5:1 llega el asistente mascando chicle de malas los hace pasar y hay otras siete personas esperando a pasar a consulta después de ese tiempo en el cual no hay música está sucio está desordenado las revistas están deshojadas sale un mequetrefe como este para atenderlo y se dan cuenta que lo único que le importa es acabar rápido con ustedes porque ya hay otros tres pacientes esperándolo y el señor Ya tiene prisa por irse a cenar entonces un ambiente así Qué hace nos estresa si nos
41:38 estresamos bloqueamos en automático las vías descendientes inhibitorias del dolor que son la liberación de endorfinas y encefalinas y por lo tanto si las bloqueamos todo lo que nos hagan lo vamos a interpretar como más doloroso eso le llamamos hiperalgesia por otro lado imaginen un consultorio en el cual lo citan a una hora llegan ustedes a esa hora está abierto lo reciben amablemente con una sonrisa se tiene un espacio de tiempo específicamente reservado para ustedes a la ahora en punto los pase al doctor hay música bonita está limpio huele bien todo está agradable hay tecnología en el consultorio este y nos recibe alguien que sabe lo que hace y nos Explica qué va a pasar por qué va a pasar por qu el tratamiento cuesta lo que cuesta Porque mucha gente lo relaciona la endodoncia con que es un tratamiento muy caro sin embargo es un
42:24 tratamiento costoso más no caro si nosotros vemos la inversión que hacemos a largo plazo es un tratamiento que no tiene realmente un costo muy elevado sin embargo en un medio ambiente así qué va a pasar empezamos a liberar endorfinas Y si liberamos endorfinas es mucho más fácil hacer que un paciente se desestrese y logramos Y logremos perdón anestesiar por otro lado Ahí les do otro ejemplo jalado por los pelos del lado izquierdo y esto lo digo con mucho respeto para las damas tenemos una mujer del campo que se levanta temprano a ordeñar vacas después prepara el lunch lleva los chamacos a la escuela regresa trabaja todo el día en el campo Y para acabarla de amolar llega el marido tarde borracho le quita el dinero que tiene y le pega digo eso es una situación dramática pero esto lo vive una gran parte de la población femenina desgraciadamente en nuestro país
43:10 entonces una persona así acude a una consulta dental y crean que la anestesia es el menor de sus problemas es como decimos vulgarmente una raya más para el tigre por otro lado imagínense ustedes aquí al al bombón que tienen de este lado este imagínense que fuera su asistente Ojalá no pero no obviamente Generalmente no es así Imagínese una persona de estrato socioeconómico muy elevado que nunca ha logrado más bien que nunca ha luchado por nada en su vida que todo se la ha dado a manos corren de un colegio la meten a uno mejor choca el coche le dan uno mejor este le va mal le dan dinero para compensar este el llanto entonces una persona de este tipo normalmente en una consulta dental se queja de todo y más de la anestesia cces no les quiero decir que atiendan bien a esta chava y mal a esta mujer no en lo absoluto hay
43:56 que igual de bien a los dos pero siempre hay que esperar mayor dolor en una persona de este tipo ahora también hay algo muy importante normalmente y esto lo sabemos todos las mujeres tienen un umbral al dolor muy superior al de los hombres sin embargo hay una época de su vida en la cual su umbral baja drásticamente que es durante la menopausia Entonces esto está reportado y publicado no es un invento si ustedes quieren tener un problema de anestesia o una agudización en endodoncia atiendan un caso necrótico en una mujer de estrato socioeconómico elevado y menopáusica o sea una copetona que no hace nada más que jugar cartas y echar cafecito toda la mañana es el paciente ideal para tener una agudización Entonces los errores de técnica los podemos sortear normalmente si anestesi en el lugar adecuado si le damos tiempo suficiente al anestésico
44:43 los problemas anatómicos igual De igual forma se necesitamos en el lugar adecuado y el factor psicológico lo podemos sortear dándole un tiempo de calidad al paciente siendo empático con su problema donde ya no podemos actuar tanto es en los problemas fisiológicos que son los problemas reales que se nos presentan algo que a mí me pasó comúnmente cuando estudié hace unos 20 años la licenciatura era que Cuando un paciente llegaba con un absceso me decían que yo no lo iba a poder anestesiar Entonces si llegaba por una extracción por ejemplo lo que mi instructor de clínica me decía es Mándale un antibiótico que se vaya a su casa y una semana que regrese y haces la extracción Esto es algo sumamente pobre es falta de conocimiento ética y todo hoy hoy en día sabemos que podemos anestesiar a cualquier paciente venga
45:28 como venga obviamente la única razón por la cual no lo haríamos es que el paciente no quiera sin embargo de ahí en fuera no hay ninguna razón fisiológica para no poder lograr un bloqueo profundo en un paciente Entonces vamos a ver qué es lo que pasa cuando nos llega un paciente con mucho dolor con inflamación porque tiene un absceso apical agudo imaginen aquí arriba tienen una fibra nerviosa en un paciente normal con un pH normal que es más o menos de 7 a 74 y a este paciente vamos a imaginar que se le coloca un cartucho de lidocaína que es el anestésico más empleado en México tristemente por barato No por Bueno entonces se le coloca un cartucho de lidocaína y de inmediato el anestésico se divide el 71 se vuelve cti que no penetra la fibra y el 29 por restante es el que penetra la fibra nerviosa adentro se re arregla molecularmente el 20% se
46:16 vuelve catión el 9% base se pierde y este 20% es el que penetra la fibra y bloquea el canal de sodio y potasio entonces en condiciones normales solamente hace efecto el 20% de un cartucho de lidocaína Qué pasa si tuviéramos un pH de6 Como sucede en un absceso o bien como tenemos un paciente con una inflamación muy severa una pulpitis muy severa entes de inicio qué es lo que sucede tenemos un pH disminuido tenemos un eh acidez en el medio la acidez es conferida por iones de hidrógeno estos iones de hidrógeno se unen a la porción base entonces una porción base más un ion de hidrógeno se convierte automáticamente en un cation Entonces el 99% de nuestro anestésico se pierde afuera de la fibra y Solamente entra el 1% restante una vez adentro de
47:02 la fibra se rearreglo y solamente hace efecto el punto 71 por del anestésico entonces pues mi instructor no andaba tan perdido si es cierto que nos va a costar más trabajo anestesiar al paciente Pero esto no es un pretexto para no poderlo anestesiar Entonces qué es lo que tenemos que hacer Qué hacer en un caso de inflamación severa pues obviamente primero usar un anestésico que tenga el pka más bajo ahorita vamos a ver qué es esto es el constante de disociación segundo usar un anestésico que tenga la mayor porción base obviamente usar más anestésicos y el problema es que el anestésico se nos está hidrolizado en el tejido hay que colocar más anestésico un poquito más adelante vamos a ver cuál es la cantidad máxima de anestésico que podemos colocar en los pacientes y algo muy importante y que tiene muchísima lógica es anestesiar lo más lejos posible del diente afectado
47:49 ahora en anestésicos los que tienen el PK más bajo y la mayor cantidad de porción base van a ser la mepivacaína al 3% decir laaca simple sin vaso constrictor hace muchos años Stanley malamed que es la autoridad mundial en cuanto a anestesia eh decía que se podía adicionar bicarbonato de sodio a los cartuchos de anestesia para revertir el pH y llevarlo a la alcalinidad y esto lo logró decir logró revertir la alcalinidad logró lograr Bueno más bien Perdón logró este llevar a cabo un efecto anestésico más rápido pero no logró un efecto este deseado en cuanto a la profundidad de anestesia Entonces esto Qué nos indica aparte de la acidez del tejido tiene que haber algo más algo que nos dificulte
48:36 llevar a cabo el efecto profundo Y esto es lo más reciente que hay los problemas verdaderos para lograr anestesia profunda son por un lado que se sintetizan nuevos canales de sodio a lo largo de la fibra nerviosa llamados canales de sodio resistentes a tetrodotoxin y por otro lado el paciente es inducido en un estado que conocemos como inflamación neurogénica entonces empezamos con primero canales de sodio resistentes o insensibles a tetrodotoxin qué es lo que sucede nosotros anelamos al paciente tenemos ya bloqueados los canales de sodio y potasio sin embargo entre un canal de sodio ya bloqueado y otro se empiezan a sintetizar nuevos canales que se llaman canales de sodio resistentes a tetot toxinas Por qué se llaman así la tetrodotoxina es una toxina que tenemos en las glándulas del pez globo de Japón es una toxina sumamente poderosa y es la toxina que se
49:23 utiliza en laboratorio para como grupo Control para eh corroborar la eficacia y profundidad de anestesia de los anestésicos locales por ejemplo se ha comprobado en laboratorio que un que un canal de sodio normal puede llegar a ser bloqueado hasta por 24 horas por la tetrodotoxina esta toxina no está presente en nuestro cuerpo sin embargo Cómo se utiliza para medir la potencia de los anestésicos se ha visto que en Casos de inflamación severa o en Casos de absceso estos nuevos canales de sodio ni siquiera esta toxina tan potente los puede bloquear efectivamente Una vez que se sinteti en estos nuevos canales se sensibiliza las fibras c y se produce algo que se llama hiperalgesia el paciente siente más dolor de lo normal se ha demostrado que estos canales son hasta cinco veces más resistentes a la lidocaína existe un
50:09 antagonista natural de estos canales que se llama benom morfan sin embargo es sumamente el hábil en eh situaciones acuosas y dentro del cartucho se precipita y se echa a perder entonces mientras nadie lo logre estabilizar tenemos el problema Entonces qué es lo que podemos hacer uno es utilizar un anestésico de larga duración que no existe en nuestro mercado nacional que es la bub bacía pero que pueden comprar en Ebay sin ningún problema o la otra en lo particular lo que yo prefiero es usar anestesia suplementaria como es la intraligamentaria con la combinación de lidocaína con epinefrina que es la forma más adecuada de bloquearlo por otro lado el paciente es inducido en un estado que conocemos como inflamación neurogénica está eh caracterizado por dos fenómenos muy importantes que son la alodinia y la hiperalgesia la alodinia es una
50:54 reducción en el umbral del dolor de De tal suerte que estímulos previamente no dolorosos Ahora son percibidos como dolor un ejemplo clásico para eh explicar esto es la quemada de sol si nosotros nos rascamos la espalda O nos ponemos la camisa o el rce de la sábana en la noche normalmente no nos duele pero si estuviéramos quemados decir si nos estuviéramos expuesto al sol sin bloqueador el chorro de agua de la regadera rascar noos la espalda ponernos la camisa sería doloroso esto es alodinia por otro lado tenemos hiperalgesia es el incremento en la forma en la cual un paciente ibe un estímulo de dolor Este Entonces algo muy importante algo que normalmente causaba dolor ahora causa más dolor un ejemplo clásico nuevamente es la quemada de sol si nosotros nos dieran una palmada en la
51:40 espalda muy fuerte seguramente nos va a doler pero si estuviéramos quemados por ejemplo por una exposición al sol Esa palmada será mucho más dolorosa bueno estos dos fenómenos se presentan en la boca como ahí tenemos alodinia reducción en el umbral del lor cosas que normalmente no duelen como es palpar una zona periapical o percutir un diente Ahora son sumamente dolorosos Por ejemplo si tuviéramos un absceso palpar la zona periapical Será muy doloroso o si tuviéramos un absceso o una pulpitis asociada a periodontitis percutir el diente sería muy muy doloroso por otro lado tenemos hiperalgesia Qué quiere decir esto estímulos que normalmente causan dolor ahora causan mucho más dolor por ejemplo si nosotros le pusiéramos un un hielo a un central sano va a llegar un momento que va a sentir el frío y después de un rato va a empezar a ser muy doloroso sin embargo
52:26 si ese paciente tuviera una pulpitis sumamente severa poner el hielo causaría mucho más dolor esto es hiperalgesia Entonces cuando llegamos un paciente que se presenta con esos síntomas o signos dolor con lo frío dolor a la percusión dolor a hora de palpar una zona apical hay que tomar en cuenta que nos va a costar más trabajo anestesiar ahora qué es lo que sucede Por qué se da la inflamación neurogénica se da por la liberación de neuropéptidos y dentro de esto hay un factor muy importante que se da dentro del dentario inferior que se llama estim ación antidromica del nervio dentario inferior Entonces qué es lo que sucede la señal de dolor normalmente viaja de la pulpa a la corteza cerebral como vimos hace rato a través de relevos neuronales sin embargo se ha demostrado que en algunos casos de dolor extremo esta misma señal de dolor regresa por la
53:12 misma fibra A eso se le llama estimulación antidromica porque va en contra del sentido natural de las cosas y cuando esta señal de dolor regresa a la pulpa llega al las células que tenemos en mayor cantidad en la en la pulpa que son los fibroblastos Y estos van a liberar un factor que se llama ngf o factor de crecimiento neuronal por sus siglas en inglés este factor de crecimiento neuronal tiene un receptor específico en las fibras c en la membrana exoplastia de las fibras c una vez que llega ahí el factor de crecimiento estimula las fibras c y estas liberan dos neuropéptidos que son la sustancia p y el péptido relacionado genéticamente a la calcitonina estos neuropéptidos van a inducir un estado de hiperalgesia y de alodinia entonces van a hacer que el paciente todo le duela más y que su umbral del dolor baje
53:57 drásticamente al mismo tiempo cuando se liberan estos neuropéptidos se da un fenómeno que se da que se conoce como arborización de las fibras c es decir la fibra c empieza a crecer en tamaño y se empieza a ramificar a estas fibras les llamamos fibras inmunorreactivas y son más difíciles de anestesiar que una fibra que no está arborizada vemos aquí un estudio muy interesante de margaret bers de la Universidad de Washington lo que ella hizo en ratas fue lo siguiente aquí arriba tenemos una raíz mesial de un molar de rata normal sin dolor Entonces vemos aquí el nervio dentario inferior Este es el lápice vemos el ligamento alrededor y el hueso que están sanos y en otras ratas les indujeron una pulpitis Irreversible muy severa que inclusive pasó al ligamento decir ya hay periodontitis y todo lo que vemos en negro son marcadores de neuropéptidos y
54:42 esto nos ayuda a entender Por qué en las pulpitis llegamos a tener una periodontitis tan severa asociada que no solamente está en el ligamento sino que está en todo el trayecto nervioso desde la pulpa hasta el mismísimo ganglio de gaser Entonces cuando se presenta inflamación neurogénica baja el umbral térmico de las fibras pulpares a tal grado y el mecánico también a tal grado que la pulpa capta el latido cardíaco y empieza a haber un dolor sincrónico con el latido cardíaco es decir cada vez que hay un latido cardíaco viene la señal del dolor y es por eso que los pacientes nos dicen que sienten como que les late la muela no es un dolor pulsátil muy muy Severo entonces en esos casos lograr que un paciente se relaje y libere endorfinas también baja su frecuencia cardíaca y por lo tanto baja el dolor y es más fácil anestesiar ahora algo muy importante el 80% de los pacientes que
55:28 experimentaron dolor antes de la consulta continuarán reportando dolor después del tratamiento obviamente mucho menor es muy importante hacérselo saber y controlar ese dolor postoperatorio con Aires Entonces ya vimos cuál es el problema ahora lo importante Qué vamos a hacer Cuáles son las soluciones para estos problemas de anestesia primero tenemos que manejar diferentes anestésicos no Entonces vamos a hacer un repaso muy rápido de anestésicos y vasoconstrictores ya vimos hace rato Cómo se clasifican de acuerdo a la cadena intermedia teníamos ésteres que ya no se utilizan Porque eran metabolizados en líquido encefaloraquideo y en plasma y causaban muchas alergias y por otro lado tenemos las amidas de estas para mí las más importantes son las tres primeras y en orden yo uso normalmente mepivacaína luego articaína y luego lidina ahorita lo vamos a ver con mayor detalle otra cosa que tenemos que saber es Qué contiene el cartucho primero tenemos
56:14 anestésico local ya sea mepivacaína articaína olida obviamente puede tener un un vasoconstrictor si lo tiene en México Generalmente el vasoconstrictor es un derivado de la adrenalina que es la epinefrina y en un caso muy particular que es la prilocaína tendrá eh felipresina pero de í afuera todos tienen eh Como bas constructor la adrenalina obviamente necesitamos eh cloruro de sodio que es esto sirve para quitarle la acidez al anestésico porque si no se precipita en la solución si ustedes se fijan sus anestésicos están expresados como un cloridrato de algo cloridrato de meaca cloridrato de lidocaína ent son la sal de un anestésico que normalmente es ácido y después tenemos el vehículo que es agua destilada para llevar todo esto al cuerpo algo que tenemos que conocer es Cuántos miligramos contiene nuestro anestésico y esto depende del porcentaje
57:02 los que tenemos al México en México perdón hay tres posibilidades podemos tener anestésico al 2% que tendrá 36 mg de anestésico al 3% por ejemplo al 2% está la lidocaína y la mepivacaína con vaso constrictor al 3% está la prilocaína y la mepivacaína simple sin bas constrictor que tendrá 54 mg y la articaína que viene al cuat tiene 72 mg para que no olviden al porcentaje multiplícalo es una disolución por lo tanto entre más grande sea el número menor es la cantidad de vaso constrictor que tiene es una parte de vaso
57:48 constrictor por x partes de anestésico esta tabla es básica es muy importante aquí viene lo que es el PK de una anestesia el pka conocido como constante de disociación por definición es el constante de disociación de un fármaco en el cual sus partes ionizadas y no ionizadas están al 50 50 esto nos deja en las mismas para que quede más claro el PK es aquel ph en el cual un fármaco funciona mejor por ejemplo la Aspirina tiene un PK D3 qui decir que funciona mejor en el estómago que tiene un pH de3 nuestros anestésicos todos tienen un PK alcalino por lo tanto funcionan mejor en un tejido ligeramente alcalino como es el tejido oral sin embargo si hay inflamación severa o hay un absceso baja el pH hasta seis entonces ahí el anestésico que mejor va a funcionar es el que tenga el PK más
58:33 bajo y de estos es la mepivacaína que tiene un PK de 7.6 por otro lado aquí lo que tenemos es el porcentaje de anestésico que se vuelve base la base acuérdense es importantísima para poder penetrar la fibra nerviosa El anestésico que tiene más base es la mepivacaína por lo tanto es el que yo prefiero para mi primer bloqueo otra cosa que hay que recordar
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