2º Congresso Brasileiro de Urgência e Emergência --- 2º Dia

12:01 Olá, pessoal. Tudo bem? Todos conseguem me ver, me ouvir? Como é que estamos? Tô aqui de olho nos comentários. Conseguem me ouvir? Estamos iniciando. Coloquem aí nos comentários se conseguem me ouvir. Tá ótimo. Então, todos estão conseguindo. Pessoal, com muita gratidão no coração, hoje iniciamos nosso segundo dia do segundo congresso brasileiro de urgência e emergência. esse evento que estamos organizando há tantos meses, especialmente para vocês, é algo que nos deixa muito muito felizes. Hoje estamos já com 1900 acessos simultâneos e

12:47 ficamos muito felizes com a participação de todos vocês, pela confiança que vocês depositam na LaUEC, que nós temos muito orgulho de dizer que nós buscamos sempre o melhor para vocês, os melhores profissionais para para as aulas, o melhor material didático de apoio, o melhor suporte, o melhor time para avaliar trabalhos. Então assim, é um trabalho que nos bastidores ele é muito grande, muito grandioso, mas que vale muito a pena quando a gente ouve os elogios de vocês, eh, e quando a gente percebe que tudo tá valendo a pena, né? Hoje a gente vai iniciar com a Dra. Marina, ela já tá aqui nos bastidores. Eu já tô nada vendo ela aqui. Eh, todo mundo aqui tá conseguindo ouvir

13:34 direitinho? A gente vai começar com ela. Vou dar só algum aviso rapidinho, tá? Lembrem, não precisa palavra-chave, não precisa colocar nome completo no chat, não precisa nada disso. Nós temos uma eh plataforma que faz a integração de vocês com o nosso sistema, tá bom? Então assim, a gente computa o credenciamento de vocês automaticamente, não precisa vocês colocarem nada no chat de nome, palavra-chave e afins, pessoas com palavra-chave falsas e com colocando o nome completo, infelizmente serão suspensas da live, né? Para que a gente possa prezar por um ambiente ã extremamente proveitoso, porque hoje a gente tem sala incrível. Explorem D. Marina, Dra. Marcela, Dr. Nelsa, e hoje

14:21 nós temos um time muito bom, então vamos começar. Tá bom. Dra. Marina, eu vou dar uma live apresentada rápido nela. A senhora consegue me ver, doutora? >> Perfeito. Estou vendo. Boa noite, pessoal. Tudo bem? >> Estão todos aqui vendo a doutora? O áudio dela também tá ótimo para mim. Tudo certo? Eh, confirmem aqui se vocês conseguem ouvir ela. Tudo certo, Dra. Marina, vou dar uma live apresentada nela. Ã, é nosso primeiro evento juntos, né, doutora? Mas a gente só ouve elogios da Dra. Marina, ela é uma professora de cursinhos, professora da faculdade de medicina, tem seu currículo nada mais ou menos do que uma graduação de medicina pela UNIFESP, uma residência médica em ginecologia obstetrista pela UNIFESP também, que é uma instituição de grande

15:07 peso. Ela é professora de ginecologia obstetrícia pela UNOEST, que é uma faculdade de medicina e professora de ginecologia obstetrícia também no estratégia médica. É um cursinho preparatório. Doutora, é com a senhora. Estamos muito felizes da sua presença aqui hoje. Esperamos que a gente possa ter feito tudo do melhor para que a senhora possa transmitir sua aula. >> Perfeito. Primeiro, boa noite, pessoal. Tudo bem? Ó, eu quero, né, aproveitar, agradecer demais o convite para quem não me conhece e poder trazer uma experiência de uma área que talvez seja afinidade de alguns, mas às vezes outros nem tanto. E a obstetrícia, o problema, não é questão de gostar ou não gostar, não é? A obstetrícia, gente, estará lá

15:55 nos plantões. E eu até brinco, né? Porque na hora que você vira médico, na hora que você tá lá na primeira assistência, na graduação, OK, você ter as experiências de urgência, emergência, mas na hora que você tá lá na batidão, de verdade, a maioria treme de medo. Vocês que às vezes já estão trabalhando sabe como obstetrícia ela é complicada, né? Ela praticamente, eu falo que ou é 88,80 ou você tem, vamos pensar o feeling e a genética para tratar essas gestantes ou praticamente você fala assim: "Doutora do céu, né, eu gelei, mas consegui". Tá? Então existem pontos aí jurídicos e até porque na verdade eh

16:42 a maioria das mulheres elas pensam como sempre um sucesso, né? A gestação sempre vai dar certo, mas existem muitas complicações e durante a gradação a gente fica até com medo, né? A maioria fica até com medo de engravidar de tantas complicações que podem existir. E eu vou falar aqui, fui convidada, vou começar a apresentação para vocês, depois vocês me falem, tá bom? Em relação a, vamos aqui, vou colocar na tela cheia a se tá apresentando direitinho ou não, vocês me avisem, OK? Pera. E apresentando aqui. Tudo certo? Vocês estão vendo direitinho? Só para começar porque eu perco a visualização de vocês.

17:28 >> Tudo certo, doutora? >> Beleza. Ó, tá? Primeiro, obrigada pelo convite. Tenho aí pontos, né, muito especiais, né, uma bagagem aí para passar para vocês. E de novo, não é para ficar comigo, é para ficar com vocês e a segurança nesses atendimentos serem de vocês, tá? Então vou trazer aqui são pontos teóricos mais gente emergência hipertensiva na gestação. E eles me pediram atendimento precoce e manejo eficaz. Puxa, mas por que esse tema? Primeiro, né? Quando eu falo em provas, despenca na prova. Sempre terá uma questão de emergência hipertensiva ou relacionado aí para vocês. Mas gente, porque estará lá no pronto socorro? E eu

18:13 vou começar detalhando aqui por que que ele é tão cobrado, por que a gente quer essa assistência ideal e a gente precisa compartilhar isso com vocês, porque ela é a primeira causa de morte materna no Brasil, é a segunda no mundo, porque no mundo é hemorrágica, né? Hemragia pós-parto, síndromes hemorrágicas, mas aqui no Brasil ainda continua as emergências hipertensivas. E por isso que o esforço a diminuir a chance de ao risco de morte materna, né, no Brasil inteiro está se aumentando e algumas exigências está tentando, vamos pensar mudar para tentar cada vez mais a gente controlar uma fatalidade aí muito grande, tá? Eh, a incidência, graças a

18:59 Deus, né, é mais de nascimento bom do que eh de não, mas afeta aí 10% das gestantes, tá? Mas indica aí uma grande complicação materna e fetal. Primeiro, se você diagnostica ela de uma forma tardia ou subjulga, ah, ela tá hipertensa, achando que é que a população acho que é uma hipertensão lá do, vamos pensar lá da idade, mas não, o problema ela não estar compensada, ela não tem uma reação contra essa fisiologia e praticamente as complicações rapidamente acontecem e gravidades em cima, tá? Então, medidas preventivas e de tratamento precoce, na verdade, ela diminui a morb mortalidade fetal. Aí, beleza? Só que um ponto que

19:45 eu vou começar, tá? Eh, para você tratar ou entender a gravidade, você precisa classificar ela, tá? E nessa classificação, tá, os distúrbios hipertensivos da gestação, ela é é dividida em síndromes hipertensivas, né, e a hipertensão arterial crônica, tá? a antiga doença hipertensiva específica da gestação. E ela é dividida em em hipertensão gestacional. Vou mostrar para vocês. Quando ela só tem uma pressão alta acima de 20 semanas de gestação, uma pré-eclâmpsia, então a gente é pré-eclâmpsia, pré-convulsão, ou uma convulsão, vamos lá, diretamente específico, né? As duas piores gravidades em cima de uma hipertensão na

20:30 gestação é a eclampsia, síndrome help, que é horripilante, porque 50% das mulheres que tm síndrome help podem evoluir para óbito, tá? Então nós precisamos interromper esse processo ou diagnosticar o mais precoce possível. E a pré-eclâmpsia sobreposta, isto é, ela tem uma pré-eclâmpseia em cima de uma hipertensão crônica. E dentre as pacientes hipertensas crônicas, que às vezes a idade materna avançada da nossas paciente, das mulheres, cada vez maior e aumenta a incidência. Então você pode ter uma hipertensão crônica não complicada e a complicada. E aí, OK? Tá, nós vamos girar essa aula em cima das graves, que seria o diagnóstico da pré-eclâmpsia,

21:17 eclâmpsia e da síndrome HP. Então, vamos lá. Então aqui vocês entendem que dentro da síndrome hipertensiva eu tenho várias composições e aí que eu vou diagnosticar essa gravidade, tá? Para vamos pensar ela ou tá junto de uma hipertensão crônica que ela vem e tem uma pré-eclâmpse sobreposta, tá? Então existem aí eh condutas, vão pensar em relação à gravidade específica para cada um. Beleza? Aqui eu acho que vale a pena a atenção porque às vezes elas passam por vocês sem vocês repararem, não no pronto socorro, mas seja em qualquer outro atendimento, quando que você tem o risco de pré-eclâmpsia. Então assim, quem deve a fazer prevenção, hoje é

22:02 muito comum trabalhar com prevenção de pré-eclâmpsia, como eu fazer a paciente não evoluir. Então assim, se você quer ter um diagnóstico que nem tenha, né? E existe aí como a gente trabalhar isso, tá? Então, quando você tem aqui, eu deixei relatado, não é para eu, né, me aprofundar aqui, mas o que é fator de risco alto para uma uma paciente? Então, olhem que existem vários detalhes e só por ela, olha que interessante, hoje já é classificada a gestação decorrente de reprodução assistida por FIV, ela já é classificada como de alto risco para pré-eclâmpsia. Então existem aí condições crônicas que, OK, vocês correlacionarem, mas gente, existem aí detalhes que fazem uma diferença para um

22:50 controle melhor e uma evolução. Eh, eh, vamos pensar, um acompanhamento mais próximo. Agora, o risco moderado, eu preciso ter dois desses, tá? Mas olha só, eu eu falo, olha a associação de risco comum, tá? Se você tem acima de 35 anos, às vezes as próprias médicas que vão se formatar até fazer residência, deixa para engravidar lá paraa frente. E é a tua primeira gestação, tá? Que uma anulara, gente, vocês já são classificadas com risco de pré-eclâmpsia. Então, eh, o número de pacientes que hoje se tenta tomar um cuidado maior entrou numa categoria de risco. Então, dois moderados ou um risco alto, olha só, você já entra com o risco

23:38 de pré-eclâmps. O que que eu vou fazer com essas pacientes? Então, decore essa tabela que ela vale ouro de verdade. Eu vou fazer a prevenção da pré-eclâmpia. Então, quando ela é classificada de risco para pré-eclâmps, um fator de risco alto ou dois moderados, é quando vocês vão ver que aumentou o número de pacientes que tomam AS. E a suplementação de cálcio agora é para todas as gestantes, ela é universal. O AS, tá, ele é, vamos pensar, ele é o principal, OK? E não adianta andar dar anticoagulante. Não é o anticoagulante, é o AS, tá? ácido acetil salicílico aqui no Brasil disponível em 100 mg dia. Você vai começar com 12 semanas porque a a

24:25 fase de abortamento não entra. E por que que não é acima de 20 semanas, que é quando tem a falha da segunda onda de invasão, que aí a placenta invade errado, que aí vem a o diagnóstico aí da alteração da da pressão dessa paciente, ela invade de uma forma errada e tem uma sobreposição de fenômenos vaso de eh constritores. Em vez de ser vaso dilatador para ter mais sangue ali fluindo para aquela placenta e o bebê desenvolver. Não, eu invado errado, eu tenho eh fenômenos vasoconscritores ali que aí a mãe tem aumentar nutrir. Então a fisiopatologia vem aqui. Só que isso aqui é interessante porque vocês vão ver

25:10 as gestantes usando, mas se ela já tem pré-eclâmsia, não adianta prevenir a pré-eclâmsia. Então, se ela já tem, eu vou suspender esse tratamento. E quantas vezes eu vejo encaminhada, que ela já tem o diagnóstico de pré-eclamia e vem encaminhada para mim com a S e cálcio. Aí você pode suspender porque a prevenção já foi, tá? Então, um passo importante para todos. Se vocês não sabem, hoje o as entra e a suplementação de cálcio, mesmo pras pacientes sem risco, hoje ela tá é embutida. também como uma ajuda recompensar complementar vitamínica. Pode ser tanto na forma de carbonato de cálcio, 500 mg, um, dois

25:56 comprimidos dia, ou na forma de citrato de cálcio. Mas lembrando que se trato de cálcio, a biodisponibilidade de cálcio, ela tem que ser o dobro da dose do carbonato de cálcio, tá bom? O ajuste de um a dois é o quê? Na verdade, depende do efeito colateral, né? é muito comum constipar, porque a grávida já é constipada e ainda você dá mais cálcio, a chance de complicação é é na constipação é maior. Então, depende muito da adaptação dela, eu posso até agir com menos ou mais. Por que que a suplementação de cálcio foi indicada para todos? Porque eles viram que o estado nutricional das mulheres no Brasil eh é baixo em relação ao cálcio. Consequentemente eles estão embutindo isso para todas as gestantes, tá bom?

26:41 Então é verdade verdadeira. Quando iniciar lá no comecinho da gestação, no primeiro trimestre, você vai manter até o final da gestação. O AS não, você vai suspender com 36 semanas. Por quê? Porque se lá tem trabalho de parto, né? Então tem aí as consequências do AES, né? Ele é um anticoagulante, um antiplaquetário e você suspende até mesmo para ela depois entrar em trabalho de parto e não ter ação do AS prolongado, tá bom? Então fica aqui um adento. Então vamos lá. paciente, geralmente para síndromes hipertensivas na gestação, uma PA acima de 20 semanas, ela vai começar a subir e eu vou suspender vou suspeitar de uma síndrome hipertensiva e eu vou avaliar sintomas

27:27 de gravidade. Por isso que a gente vai pedir exames, vai cuidar dela para não ver se ela rapidamente evolui para a gravidade. Gente, quem vê cara não vê coração, porque às vezes eu ia colocar uma paciente, vocês acham que tem que ser obesa? Não, já vi pacientes magras com PA16 que de repente com 149 ela começa a convulsionar, tá bom? Então quem vê cara não vê coração, tá? De verdade vocês vão acompanhá-la e dar o cuidado específicos. Aqui tem os alertas específicos para vocês, tá? E eu vou diagnosticar a forma clínica. Primeiro diagnóstico simples, não vou me ater muito a ele, mas é o aumento somente acima de 20 semanas. E depois do parto, depois de 12 semanas, ela some, tá?

28:14 Então eu tenho geralmente, como que eu vou fazer essa constatação? A pressão arterial sistólica fica acima de 140 mm de mercúrio e a diastólica acima de 90 em duas ocasiões, tá? Então vou medir uma vez, tá? mais alta, eu vou medir depois de 4 horas com um novo intervalo. Ou você já encontra ela, isso é comum porque às vezes elas não acompanham direito o pré-natal como deveria nos retornos programados e você já vê que ela tá numa crise hipertensiva. Ela tem uma pea sistólica aqui, desculpa o erro, acima de 160 ou diastólica acima de 110, tá? Então, sistólica acima de 160 ou diastólica acima de 110, confirmada aí em 15 minutos de novo, ou um ou outro,

29:01 ela tá numa crise hipertensiva. Isso já é aí uma hipertensão na gestação, tá bom? Aqui ela não necessariamente, tá, ela não precisa ter proteina, porque vocês vão ver que aí a classificação é outra e não tenho alteração em órgãos alvos. Então a pressão, imagina assim, aumentou minha pressão, mas eu tô estável, não tá tendo repercussão alguma, nem materna, nem fetal. Isso é uma hipertensão gestacional. Agora, isso é comum porque às vezes tudo vocês falam que é pré-eclâmpsia e não é quando que eu diagnostico pré-eclâmpsia, que aí ela deixou de ser leve e grave, vou explicar para vocês. Ela tem com ou sem sinais de gravidade, tá? Porque às vezes uma leve ela pode evoluir rapidamente, então não

29:47 é porque é leve que ela não vai ter risco de evoluir para uma gravidade. Então hoje ela é classificada em sinais de gravidade ou sem sinais de gravidade, tá? Mas tudo é pré-eclâmpsia. Eu tenho a PA acima de 140 por 90 depois de 20 semanas e um dos três, tá? E aí a gente vai reforçar isso, ou proteinúria ou uma lesão de órgão alvo materno, que pelos exames a gente vai saber pelas sintomas, ou uma alteração úteroplacentária, tem alteração de doer, tá? Então tem essa aumento da pressão e qualquer um dos três, tá bem? Então vamos lá. Quando eu falo em proteina, que é a principal característica, como é que ela vai vir? Pronto socorro. O que que é fácil vocês fazerem? uma amostra de

30:34 urina isolada, tá? Então aqui, se ela tiver mais que duas cruzes, cruz de urina de proteína na urina, ela já é considerada como uma proteinúria sem ter, né? Você diz, eh, prévio, tá bom? Ou aqui é um dos principais, né, constatação. Se você colhe uma urina de 24 horas dessa paciente, ela tem mais que 300 mgína creatina urinária maior ou igual a 03, tá? Essas são as mais utilizadas, né? amostra isolada na urina, que é o mais rápido para pronto socorro, ou eu, né, eu tenho como acompanhá-la e diagnosticarla mais em detalhe, a

31:20 proteinúria ou a relação proteína creatinina urinária maior ou igual a 03, tá? A relação alumina creatinina também pode ser utilizada e vem aí maior que 8 mg por milimol, tá bem? Só que é só isso, não é? e ou então ela tem uma hipertensão acima de 20 semanas acima de 140 por 90 e ou tá? Então aqui proteinúria que eu comentei ou aqui tem o ou disfunção de órgão alvo pode ser disfunção hematológica, né? A hemólise, a hepática, conterações de enzimas hepáticas, a renal, pulmonar ou neurológicas. Quando a gente fala em hematológica, gente, a placaetopenia é o que mais explode de importância também, né, pelo

32:06 risco da síndrome help. O DHL é acima de 600, tá? E ou sinais de coagulação intravascular disseminada. Transaminases, as transaminases quando tá mais que o dobro, né, duas vezes mais. O valor de referência também, dor no hipocôndrio direito, sinal de, vamos pensar, alteração hepática, epigastralgia, tá? Ela tá com dor no estômago, eh, ela tem uma sensação de náuse e vômito. Pelo amor de Deus, segura essa paciente na gestação, não brinca que ela rapidamente convulsiona. Lembrando, principal causa de morte materna aqui no Brasil. Não queiram perder uma gestante, tá? Creatinina maior que um, tá? Então, alteração da função renal, duplicação ou, né, da

32:54 creatinina basal. Então, você tá vendo que ela no acompanhamento de pré-natal ou de uma basal que ela tinha antes da gestação, ela se tornou aí eh a começou a aumentar ou a presença isolada de edema agudo de pulmão ou sinais neurológicos, né? encefaleia, turvação visual, embaçamento, escotoma, cegueira, alteração do estado mental, AVE ou convulsão. Então, sintomas que indicam gravidade, como é que ela vai chegar na frente de vocês? Pode ser detalhe, mas eu sempre medi, tá? Nessa hora gestante não se brinca e eu, gente, eu falo cefaleia. Ah, porque tem que ser essa cefaleia, qualquer cefaleia. E é

33:39 occipital, éoccraniana, mede essa pressão dessa paciente, pelo amor de Deus. Tá bom? Já vi vários que eu falo, né? Você falé, fale, ela convulsiona em casa. Epigastralgia, dor, náusea, vômito, dor no hipocôndrio direito. Ela fala que tá doendo. Ausência, né? diminuição aí da urina oligúria, alterações visuais, cotomas, ela vê visão embaçada, alteração do estado mental e convulsão. Foi para aprender uma vez e nunca mais esquecer. Agora, preste atenção uma vez que eu vi uma paciente convulsionando. Eu tava na residência na R1, tá? Já há um bom tempo. Eh, foi a primeira vez que eu vi. Geralmente elas, você vê ela inchada, tá? O edema é super importante. E aí, gente, foi

34:27 impressionante. Ela parece, essas alterações de estado mental é verdadeira. Ela parecia, tá possuída, tá bom? Tô falando de uma maneira simples de vocês entenderem. Ela, ela gritava e você tentava falar: "O que que tá acontecendo? O que que tá acontecendo?" Ela não conseguia falar, não dava para entender o que ela falava. No ela, a gente tava, né? eh, vendo o que que tava acontecendo, que ela chegou assim, ela olhou para cima, sabe? Parece que entra em trans, e, ela olhou para cima e começou a convulsionar. Gente, convulsão, vocês não estão entendendo, não é uma convulsão assim pequena. Elas convulsionam, que você tem que segurar para não cair na maca e você vê que o bebê tá ali dentro, a mãe tá numa convulsão gigante, então é para

35:14 nunca mais esquecer, tá? pontos ali importantíssimos, OK? Então você precisa separar com sinais de gravidade, sim, sinais de gravidade, tá bem? Então vamos lá. Hipertensão arterial grave, quando eu tenho acima de 160 por 110 e não responsível a tratamento. Caramba, né? Você não tá conseguindo segurar o processo. Ou presença de sinais, sintomas aí de órgãos alvos ou na placenta, no bebê, tá gente? Então não precisa às vezes só a mãe ter problema. Às vezes a placenta tá funcionando tão mal que não vai sangue, o bebê fica restrito, fica pequeno, coitado, ele também não tem fluxo. E aí o controle em cima dele. Pré eclampo é sem sinais de gravidade, então tem uma

36:00 pressão menor que 160 por 110 e ausência de sinais e sintomas aí em orgãos alvos ou úteroplacentário direto e reto, tá? Que exames eu vou pedir para essa paciente? Então, geralmente você, se você tiver acesso à proteín, a proteinúria de 24 horas, tá lembrando? 300 mg aí o ponto de corte ou a relação proteína creatinina maior que 03, tá? Função renal, ureia creatinina, basicamente creatinina, tá bem? aureia, mas quando você já tem alterações ali em relação a a uma insuficiência renal em relativa a complicações à gravidade, tá bem? Mas eh geralmente a creatinina que

36:47 dá aí um diagnóstico de gravidade, o hemograma completo pra gente falar em relação, né, a hemólise. Então, eh eh a o sangue, na verdade, ele começa a ser destruído materno e realmente ela começa a evoluir para uma anemia, tá? Não é só plaqueta baixa, também seria ali um outro complicante, o DHL ou a presença dos esquisócitos também, que eh por eles alterar essa conformação da emácia, ela é destruída aí eh eh no baço, tá bem? E aí levar uma anemia por hemólise. Transaminases e bilirrubinas, tá bem? um marcador aí de função hepática que a gente tem que ficar de olho, a presença aí do ácido úrico e a duper velocimetria

37:34 obstétrica para eu ver a gravidade do bebê, né? Então não adianta ficar só do ponto de vista materno, eu preciso ver também quanto que esse bebê tá cometido para eu também saber continua ou não continua. OK? Então vamos lá prclâmsia, né? Então vamos lá com sinais de gravidade. Eu tenho então alguns critérios aqui. Vale a pena guardar, tá? quando você praticamente tá pensando até em resolver essa gestação. Então, pique hipertensivo, né, 110%, eh, 160% 110, não responsível a tratamento, cefaleia não responsiva, alterações visuais. Então, assim, a queixa de eminência de eclamps, ela é é nosso carro chefe, não desdem, tá bom?

38:19 Às vezes vocês mesmos podem relatar o quanto isso é verdadeiro. Insiciência renal, vou vê-la principalmente pela creatinina, disfunção uteroplacentária, uma restrição de crescimento entre utirino severo, alterações de dopler ou até já óbito, tá? Eu já cheguei a ver gravidades em si que a paciente já chega com bebê em óbito e é súbito, viu? Então não vem achando que ela vai vai progredir pra préeclâmpsia eh devagarzinho, de repente ela vai pra grave, de repente ela tem em minência de eclâmpcia. Não, às vezes ela já chega num retorno acima de 20 semanas já numa préeclâmcia grave, tá? Direto e reto, OK? Disfunção hepática e as transaminases é nosso carro chefe. Plaqueta geralmente, né, chama atenção as menores que 100.000 em relação à

39:06 gravidade e a presença de demaguro de pulmão, tá? Então a classificação quanto ao tempo de surgimento pode ser muito mais grave, né? Então você tem muito mais alterações quando é antes de 34 semanas, é classificada como precoce e após 34 semanas como a tardia, tá? Então existe aí as alterações dopler, tanto da uterina, porque é aquele que vai o fluxo pra placenta e você vê que ela não some umais incisura ali protodiastólica, que a gente chama da artériauterina, tá? você vê que esse sangue não nutre o bebê e existe uma restrição de crescimento fetal, tá? Você vê alteração na artéria umbilical e consequentemente a alteração

39:51 na cerebral média e alteração no ducto venoso, tá? os pontos aí que a gente vai acompanhando esse bebê na dopler velocimetria. E acima de 34 semanas, quando ocorre tem menos comprometimento fetal e melhor resultado, mas às vezes não é bem assim, tá bom? Já peguei casos graves acima de 34, mas é menor, tá? os os a pré-eclams precoce realmente são casos aí que evoluem rapidamente paraa gravidade. A eclâmpcia já tenho convulsões tonicoclônicas generalizadas. Então quando eu falo eclâmpse é porque ela está convulsionando, tá, na ausência de outras causas. Claro, ela não é epilética, ela não tem outras histórias, né, outras causas neurológicas em si que

40:37 possam também provocar, mas geralmente tá associada ao aumento pressórico ali da dessa gestante, tá, no diagnóstico, tá? Quadro clássico, quando que eu sei que ela vai convulsionar? É aquele triozinho cefaleia occipital holocraniana, mede essa pressão dessa paciente, turvação visual e epigastralgia, segura essa paciente e aí que tá a charada. Segura porque ela vai evoluir pra eclâmpsia. Então cuidado, a eminência de eclâmpsia são esses três sinais. Precisa estar todos juntos? Não. Às vezes ela tá só com cefaleia e um aumento pressórico acima de 140 por 90. Gente, ela tá falando para você, doutor,

41:22 que que eu tô com dor de cabeça. Falou: "Olha, me perdoa, mas você daqui às vezes você vai pra convulsão, então eu preciso te controlar, tá bom? Muita gente vai embora, toma muito cuidado. E por isso índice de mortalidade mais alto, tá? E grave, mas do ponto de vista laboratorial, nós temos o mnemônico aí da síndrome help, né? Então, H de hemólise. Então, entra um DHL acima de 600 unidades por litro e presença de esquisócito no hemograma. Tem elevate liver ou enzim ofever, né? Cada um traduz aí de uma forma, mas as enzimas hepáticas geralmente estão duas vezes o nível superior, tá? Você falava TGO

42:08 acima de 70, mas hoje tá se padronizando. Tem uma rede brasileira que só fica estudando as mulheres aqui no Brasil para redução dessa mortalidade materna. E eles hoje colocam duas vezes o nível superior. Já entra aqui como alteração. E a plaquetopenia low plateletes é as plaquetas menor que 100.000, tá? Quando que eu tenho prélâmpseia sobreposta? Ela já tem a história, aí vem aqui de hipertensão crônica e depois de 20 semanas ela começa a apresentar proteinúria ou aumento importante dos níveis pressórios quando ela tava controlada. De repente depois de 20 semanas começa a piorar. Ah, mas você tá engordando. Não, gente, pelo amor de Deus, tá? Exclui, faz exames, controla

42:54 essa paciente, avalia se ela tem lesão em órgão alvo e disfunção úteroplacentária, tá? Beleza? Conduta direto e reto, o que que vocês vão fazer? Aumentou a PA, suspeitou de pré-eclâmpsia, avalia sinais e sintomas de gravidade, vamos iniciar esse tratamento. Se tiver sinal de gravidade, tratamento. Eh, só para vocês terem uma ideia da conduta hoje, tá? Eh, seja a SGESP, que eu, né, eu sou da diretoria e a gente acompanha o que eles querem estimular para tentar diminuir eh esses riscos. Eles querem que esse tratamento esteja lá na rede básica. Para vocês entenderem que às vezes o a transferência dessa paciente nas UPAs eh demora e às vezes

43:42 ela convulsiona nesse meio do caminho, ela começa a piorar. Então eles querem que o tratamento já esteja esquematizado às vezes já lá na rede básica. Olha que interessante. E o fluxograma pronto. Às vezes vocês não precisam decorar, mas deixa o fluxograma pronto, tá? Então aqueles que tm sinais de gravidade é pré-eclâmpse aí grave, né? Que a gente vai ver o aumento eh crises hipertensivas. A eminência de eclâmpsa. Então elas está 14 por9, 140 por 90. Aí ela está se queixando ou ela está vindo convulsionando ou com síndrome help, né? aqui é de arrepiar o cabelo. E Clamps síndrome help arrepia o cabelo do obstetra. E de vocês, então se não tiver obstetra por perto, piorou, né? Então às

44:28 vezes vocês vão dar uns plantões e lá está a grávida que vocês vão ver ao vivo e a cores, tá bom? É de verdade, eu falo, eh, meus ex-alunos todos falam, falou: "Doutora do céu, como recebo e pertença". Eu falei: "Calma, a gente segue o protocolo que dá tudo certo", tá? Vamos lá, PA. Acima de 160, lesão de algão alvo, vocês vão internar, tá? Então você tá vendo que ela tem em câmpsia ou, né, você tá vendo uma piora de sinal clínico, neurológico, hepático, renal interna, avalia PA, avalia o bebê, vitalidade fetal imediata com cardiotocografia, laboratoriais para você descartar help e

45:14 complicações e estabiliza essa paciente. Cuidado, tá bom, né? Então, primeiro, às vezes ela tá convulsionando, pelo amor de Deus, oxigênioterapia para, né? faz oxigênio, protege via aérea. Então não esqueçam dos, né, o as medidas iniciais gerais. Então em diagnosticou, suspeitou de gravidade, vocês vão fazer a o tratamento, tá? Então para prevenir se ela vem não convulsionando ou convulsionando, vocês vão dar sulfato de magnésio. Então para prevenção ou para tratar a convulsão, esqueçam deep pão, tá? Impressionante. Vem é vocês voltam pro jazzepan. Esquece, esquece. Grávida é sulfato de magnésio. Ela previne uma

46:01 convulsão e ela trata convulsão. OK? Grávida? Sulfato de magnésio, pelo amor de Deus. Tá? É. E pronto. E acabou. Não tem vez. Ah, mais não. A mais não. Se não tem, procura, faz ter na unidade que vocês tenham, tá bom? e controle aí da hipertensão arterial, da crise hipertensiva com hidralazina e nefedipina principalmente. Vou comentar isso um pouco mais adiante. Então, o sulfato de magnésio, ele vai tá tanto prevenir a convulsão e tratar convulsão. Fato, ponto, tá bom? Sulfato de magnésio, ninguém vai falar sobre dizepan para gestante. Principal conduta, tá? Diante tanto das gravidades, préclamps, grave, eminência de eclâmpse, eclâmpse, síndrome Help, o

46:48 que que vocês vão fazer? Sulfato de magnésio, tá? É para você tentar segurar todo o sinal de gravidade que para que ela não convulsione. Agora, se ela tá convulsionando sulfato de magnésio para parar a convulsão dela direto e reto. OK? Beleza? esquemas, tá? Então vamos lá. Esse daqui é aquela printada de tela que vocês precisam ter no plantão para tudo. Qual que a gente usa? O melhor controle, gente, é o ZUSPAN, tá? Sem sombra de dúvida, é o é um intravenoso exclusivo. É muito comum nos plantões talvez usarem o prit e eu entendo porquê, mas ele também não é simpático. Eu vou explicar aqui. O Zuspan ele é 4 g endovenoso de

47:35 ataque. Vou mostrar como diluir isso aí. Vocês printam de novo em bolo, em bolos lento, tá? Em 10, 15 minutos. E depois vocês vão manter 1 gama de hora em hora, tá bom? Em bomba de infusão contínua. O pritard, que que vocês têm que saber? Vocês mantém o endovenoso também lento, mas vocês vão fazer uma 10 g intramuscular profunda. Em vez de deixar depois uma estalada, uma bomba de infusão, vocês vão fazer um intramuscular profundo, 5 g em cada náda, esse esquema pretard, o que que é legal? Deixei aqui um pouquinho primeiro, porque às vezes, ah, eu não sou geo, tá? O GO costuma controlar melhor em bomba de infusão. Não sou GO e

48:21 você vai ter que transferir para um centro de referência. Eles falam que o intramuscular é mais garantido que você garante ali a dose. É fácil, não sabe por, gente, é muito ml na nádega, dói, tá? Então assim, destende e é dolorido, tá bem? Então assim, eh, não é tão simples. Você vai lá e dá uma cacetada de volume, uma em cada, eu sei, mas se você tiver uma bomba de infusão ali para vocês, gente, instala ela, tá bom? Ususto não modificado é quando você tem uma pré-eclâmpsia de uma eclâmpsia ou você tá vendo que a paciente tá de difícil controle, você não consegue cessar a queixa de eminência de eclâmpsia. E existe aí essas doses

49:08 maiores, 6 g endovenoso, eh, em bolos lento de novo. E aqui ela vai manter 2 g de hora em hora em bomba de infusão, tá? Mas geralmente em casos mais graves, tá? Quando você tem falha aí dospan, OK? E aqui, só para vocês conhecerem que não adianta eu falar do sulfato, que tem que usar, tem que usar, né, nos casos graves que eu comentei aqui nos slides, mas ele tem eh algumas ampolas, tá? E aí a diluição vai na no na porcentagem do sulfato de magnésio. O mais comum de ter é o sulfato de magnésio 50%, então eu vou deixar um esqueminha aqui, claro, para ajudar, tá? dose de ataque e dose de manutenção. Lembra que eu falei que

49:53 são 4 g de ataque? Uma ampola de 10 ml que vem sulfato de magnésio a 50%, aquela printada na tela, né? Deixa até aqui, ó. Tá? Então ela vai ter em torno de 5 g aí de sulfato de magnésio. Então quanto que teria? 4 g, tá? Então na verdade daria 8 ml. E vocês vão podem diluir porque você vai fazer endovenoso lento, tá? em 12 ml de água destilada ou de soro fisiológico. E aí vai ter 4 g, tá? Em 8 ml, eh, por cada 20 ml que você diluiu, né? 8 ml + 12, 20. E você vai infundir lento em 15, 20 minutos, tá? Isso aqui é um esqueminha pra dose de ataque, OK? E os USPAN, dose de manutenção.

50:41 Nos USPAN você vai, né, o endovenoso, você vai preparar ali a bomba de infusão, uma ampola aí é 50%, que são 10 ml, tira aí do sorin fisiológico de 500, tira 10 e põe em 490, vai dar 1 g a cada 100 ml. E você monta a bomba de infusão e infunde aí 100 ml h, tá bom? Então aqui corresponde a 1 g de hora em hora ou até no sibai você pode aumentar até 2 g de hora em hora, tá bom? Em bomba de infusão. Mas tá aí um esquema de diluição, tá? Que vale a pena deixar impresso aí no pronto socorro de vocês, no serviço de vocês, porque na hora às vezes dá um branco, pronto, tá lá, tá? Manda fazer essa diluição e salva essa

51:27 paciente porque tá na mão, né? A mãe e o bebê, tá? Vocês sabem que é são procedimentos jurídicos eh importantes que vocês possam enfrentar, tá bom? Como fazer aí toda vez que você passa o sulfato, é muito comum falar assim: "Ah, eu tenho que controlar o sulfato, né? Simplesmente dá e tchau e bça." Controle da intoxificação do sulfato. Existem aí três parâmetros importantes para vocês reverem. Reflexo patelar parada aí. Vamos pensar diminuição respiratória ou até eh parada aí infarto cardíaco. Então, quando você tem intoxicação, tá bom? Quais são os

52:12 parâmetros que eu preciso para isso que isso não aconteça? Então, se diminuir, são três coisas: reflexo patelar, ele tiver ausente. Frequência respiratória menor que 16 incursões respiratórias por minuto ou diures menor que 25 mlh? vocês vão suspender eh o o sulfato, tá? Então, se tiver presente reflexo patelar, frequência respiratória diures, beleza, mantém o sulfato. Agora, se você tiver reflexo patelar ausente diurese menor que 25 ml hh ou frequência respiratória menor que 16, vocês podem iniciar suspendo. Frequência respiratória começou a baixar, gluconato de calça 10% na beira do leito, tá? você vai deixar juntinho na transferência tudo.

52:59 Gluconato de calça 10% e vocês vão fazer no caso de intoxicação ao sulfato de magnésio, tá? É raro, é? Tá? Então, gente, a chance de salvar a vida dela é 1000 vezes maior do que a intoxicação, mas esse daqui é sempre o esqueminha da intoxicação do sulfato, tá? Então, lembrando da nossa crise hipertensiva, ali, nós evitamos que ela convulsionasse, mas eu não tô lidando com a pressão. Então, eu tenho duas vertentes aqui. Eu vou tratar a pressão. A crise hipertensiva, o nível pressórico, tem que tá ali, né, maior que 160 por 110. Tendo isso, tá? E confirmado depois de 15 minutos, bom, eu preciso reduzir essa pressão, senão ela tem riscos de

53:44 complicação. Quais são as medicações de escolha? Essa daqui, gente, veio direto, atualizou em 2025. É uma edição gratuita da Rede Brasileira de Hipertensão na Gestação. Eu atualizei a aula e ele fala, tá, dessas três possibilidades. A mais usada, gente, é essa segunda, tá? Hidralazina. Ele até coloca segunda, mas não sei por, mas quem mais a gente utiliza é 5 mg endovenosa de hidralazina, tá bom? Mas a nifedipina é uma segunda opção, é que como tem muito acesso, é fácil acesso aí às medicações, o comprimido aí de 10 mg você pode ir fazendo, repetindo a cada 20, 30 minutos com uma dose máxima de 30 mg, tá? O

54:29 nitropruciato de sódio a gente deixa para casos graves, por exemplo, presença de edema agudo de pulmão. Aí sim vira uma medicação de escolha, mas a gente evita porque o bebê pode se intoxicar pelo caneto, tá? Então, o nitroprociato de sódio é exclusivo para casos graves e refratários com alterações azeis renais e eh esse por esse risco aí também de intoxicação fetal pelo caneto, tá bom? Então tem aí essas recomendações, mas são três opções para a crise hipertensiva, só então hidralazina endovenosa acima de 160 por 110. Vocês não vão dar isso para quem tá com 150%, tá? Então vem aqueles fluxogramas, né?

55:15 Você pode usar principalmente hidralazina com anifedipina, se não funcionar, não conseguir segurar o nitroprociato de sódio. A PA aí tentando eh manter entre 140 a 150 e a PA diastólica entre 90 e 100, tentando evitar as crises hipertensivas, o infarto agudo de do miocárdio ou AVC e investigar sempre, né, se ela não tem sinais aí de gravidade pelos exames. é eh da paciente laboratorial ou da vitalidade fetal e pra paciente do pro bebê. E quando eu vou resolver essa gestação? Então, encaminhando pro pra finalização, se tiver deteriorização tanto materno oufetal, se tiver presença

56:02 de síndrome help, se ela tiver grave, vocês entendem que existe um risco grande aqui dela, vamos pensar a paciente ter complicações, tá? mais do que ela já vem. Então, sinais de eminência de eclâmpsia, síndrome help, eclâmpsia ou cineclâmpsia, que é alteração da do estado. O cineclamps é o novo, é um termo que voltou a ser usado de sinais de rebaixamento eh neurológico, tá? Se tiver descolamento prematura de placenta, óbvio, né? principal causa descolamento prematura de placenta. Eh, a hipertensão, hipertensão refratária, às vezes a três fármacos em conjunto, presença de edema agudo de pulmão, comprometimento

56:47 cardíaco, alterações laboratoriais, plaquetopenia, transaminas, DHL, não brinquem, ela não tem como piorar mais que aquilo, né? Ou alterações fetais, tá? Então, seja na gestação, trabalho de parto prematuro, rotura prematura de membranas, a gente vai resolver presença no dopler de asol reversa da artéria umbilical, cartotocografia categoria três, né, com sinais aí de pouca variabilidade, desacelerações tardias ou até morte fetal, tá claro? a gente não quer nem nenhuma consequência grave paraa mãe ou pro bebê, mas eh nós vamos sempre acompanhando. Então, abaixo de 24 semanas se indica interrupção da gestação, mas isso tem

57:33 que ser compartilhado com a família pela alta chance, alta morbortalidade da doença, se ela postergar, tá? entre 24 e 34 semanas, entra a grande maioria ali da tentativa de hospitalizar, controlar e manter mesmo que você usou o sulfato, não necessário de magnésio, não necessariamente resolver. Hoje você tenta manter pelo menos até 34 semanas, realiza córticoterapia para maturação pulmonar, o bebê nascer aí, né, produzindo surfactante, estimular e ele ter a troca de oxigenação ao nascimento. E após 34 semanas, gente, é indicado, na grande maioria das vezes, a resolução da gestação. Tem casos fala assim: "Ah,

58:18 mantém até 37." Sim, se você vê que o estado materno controlou, o bebê tá bem, tá tudo bem, tá? Aí sim. Então aqui só aquele resumão, né? Quando você quer aquela tabela resumo, medidas gerais, internar, estabilizar essa paciente hemodinâmico, os exames laboratoriais, monitorizar o bebê, tratar com sulfato de magnésio para ela não convulsionar e a crise hipertensiva, unifedipina ou hidralazina, se a PA tiver acima de 160 por 110, tá? resolver complicações, se menor que 24 semanas ou acima de 34, resolver essa gestação para ela não evoluir, complicar mais ainda. Pode manter a gestação entre 24 e 34, se não

59:04 tiver complicação materna e fetal. E a preferência, essa vocês erram, é por parto vaginal, tá bom? a preferência. Ah, mas às vezes ela tá num quadro, né, de uma de uma crise hipertensiva refratária, gente, aí é claro, né? A gente vai paraa cesárea, mas, por exemplo, ah, eu tô numa síndrome help, vai paraa cesárea, mas tem, né, vão pensar os as complicações em si. Aí você fala assim, o quê? Você abrir cirurgicamente e ter uma placa etopenia envolvida. Então, eles falam para pelo menos, tá 70.000 1000 para você fazer eh uma conduta às vezes até acima de 70.000 a hack, menos de 70.000 às vezes anestesia geral, mas a gente fica aí com muita

59:50 cautela que não é só operar, às vezes a mulher morre pelo sangramento. Então em resumo, eles estão falando profundamente para vocês perderem o medo do sulfato de magnésio na nos casos de eminência de eclâmpsia e eclâmpsia, tá? aqueles dois pontos, dois slides que de print eu preciso de vocês, combinado? Eu queria agradecer demais, tá? Não consigo jogar fotos e vídeos porque, gente, a gente expõe a gestante, né? Hoje tem a lei de sigilo também delas, mas eh existe aí muita consideração em cima desse cuidado e diminuição da mortalidade materna, tá? a gente tá fazendo o possível e o sulfato de

1:00:37 magnésio tem que entrar sempre que vocês verificarem algum sinal de eminência de clâmpsia ou gravidade. Se vocês precisarem, tiverem alguma dúvida ou queiram acompanhar, aí tá meu Instagram. Se vocês quiserem, né, trabalhar ali comigo, né, em relação às perguntas, o que eu puder ajudar, vou estar sempre a disposição, como sempre estive com meus pacientes, com a minha com meus alunos, com meus alunos de cursinho e depois todos colegas, tá bem? Queria agradecer vocês e aqui vou acompanhando, mas é tanta gente no chat que eu tô orgulhosíssima, gente. Que legal, tá? Tô super feliz ali por vocês

1:01:23 eh estarem aqui ao vivo e tanta gente, né? Duas 3.000 vindo aqui e estando aqui ao vivo, tá? Isso é um orgulho imenso. Laec, vocês são show de bola. Que que é isso aqui? >> Tá conseguindo me ver, doutora? Tô. Espero que todos estejam acompanhando. >> Todos adoraram aqui só elogios da aula. >> Ah, que bom. >> Paraas dúvidas. Já tem gente com as dúvidas aqui pra senhora tirar, >> tá? Eu não sei se eu consegui acompanhar aqui as dúvidas que >> vai. A senhora vai conseguir ver nesse, nesse visão que a senhora tá me vendo, a senhora vai conseguir ver as dúvidas. Eu

1:02:09 vou já vou colocar lá paraas pra senhora. >> Tá. Combinado? >> Ã, tem a pergunta da Caroline, deixa eu só tirar esse banner. Eh, a idade gestacional de resolução na gestação muda-se gemelar? >> Sim, o gemelar ele tem outras condutas, tá? E aí ele tem uma ele é já é um fator de risco da hipertensão. Então vai depender se é monocoriônica, monoaminiótica, que são as mais difíceis, né? Porque o bebê ele divide a mesma placenta e se ela tiver acometido, você entende que no gemelar é só pegar por raciocínio. Você tem uma sobrecarga dupla, né? Imagina perder dois bebês, a mãe mais dois bebês. Então assim, uma placenta que divide o suprimento, ela é

1:02:55 sempre mais grave, tá? as dicoriônicas, diaminióticas, vão pensar que cada uma sustenta um bebê, eles estão separadinhos, um sequestra do outro e geralmente tem aí uma evolução mais favorável. Em cima de uma hipertensão, realmente o cuidado é bem maior, tá? Mas é já é um fator de risco, OK? Mas aí gira em cima mais da gravidade, em cima da eclâmpseia, mas aí as condutas entram paraa gemilaridade, tá bom? Acho que tá mutado o teu áudio para mim aqui agora. >> Perdão, temos mais uma pergunta. >> Boa noite, doutora. A hidralazina, a hidralazina e infedipino podem ser

1:03:40 administrados em qualquer idade? Existem contraindicações específicas? >> Vamos lá. Legal. A hidralazina e nifedipina, gente, é sempre acima de 20 semanas, certo? Então ela é para crise hipertensiva. A nipedipina até pode ser como controle pressórico habitual, mas a medicação de escolha é eh é um hipotensor central que é metodopa, tá? A nifedipina vira uma segunda opção, às vezes uma um segundo fármaco que vocês podem associar. Geralmente a primeira opção de escolha ainda se continua a metodopa, né? né? Então ele age aí de uma forma melhor no controle eh hipertensivo da gestante e geralmente ele não tem contraindicação.

1:04:26 A hidralazina a mesma coisa, tá? Mas ela só vai entrar como indicação nas crises hipertensivas, então somente nas pacientes acima de 160% 10. Cuidado que a nfide de pino, como ela é um hipotensor, né, também às vezes cuidado com alterações cardíacas, tá bom? Então existem algumas contraindicações cardíacas que a gente não pode usar a o nifedipino em si, tá? Mas basicamente a gente consegue trabalhar com as duas medicações eh na gestante acima de 20 semanas, né? quando você associa aí a a as síndromes hipertensivas na gestação, tá?

1:05:12 Tem mais uma pergunta aqui da Melissa. Dúvida. Chega de estante na UFA queando apenas de cefaleia PA 14x9. Primeira conduta não é hidralazina ou algum hipertensível, mas sim sulfatar direto. >> Perfeito. Ó, então você tem uma paciente tá acima de 20 semanas, né? Só faltou aí ela tem que tá acima de 20 semanas, né? Eu tenho eu tenho que ter a doença ali instalada, né? Que é uma alteração da placenta. E ela tá com cefaleia e 140 por 90. Gente, eu não desdenho porque eu já vi convulsão com 140 por 90. Primeira conduta primeiro, né? O que que você vai falar assim? Eu vou repetir essa PA. Observa ela. E não é hidralazina.

1:05:58 Hidralazina é quando, tá? Hidralazina é quando ela tem um uma crise hipertensiva. Esse é o maior erro de um aluno. Hidralazina é potensor severo. Você só vai fazer com uma crise hipertensiva assim ou 160 ou 110. Tá? Senão você vai, eu falo que dá um hipofluxo placentar e vai provocar uma hipotensão severa nessa mãe. Então não é hidrolazina a primeira escolha. Que que você vai fazer? Você vai pode fazer o sulfato de magnésio. E depois que ela controla isso e ela melhora, que que vocês vão fazer? Vocês vão fazer o quê? Exames para ver se ela tá bem, tá? Então, sempre excluir síndrome help ali e começar o controle, às vezes até

1:06:44 internado em observação com a metodopa, tá? Então ali você vai ver se ela vai manter 140 por 140 por 90 ou 150 por 100 e vão tentar fazer o controle. O objetivo é sempre manter até 140 por 90 e a paciente estável, tá? É comum, às vezes ela tá lá com a gente, às vezes passa, né? eh, exclui que ela não tem outro sinal de gravidade em cima e a gente passa às vezes um analgésico para ela, tá? Mas entendam, não é analgésico e casa, é uma cefaleia, não. Quando ela tem 140 por 90, a gente sempre toma muito cuidada para não passar reto uma paciente aí evoluir pra eclâmpsia, tá?

1:07:32 >> Vamos procurar aqui mais alguma dúvida, doutora? A última dúvida pra gente não atrasar a programação, doutora, mas a aula foi incrível, tá? >> Ai, obrigada, gente. Ó, eu sei que, né, eu falei, nossa, tenho tenho outros temas depois se convidar e hemorragia pós-parto, gente, tem muita coisa legal, tópica para emergência, né? >> Próximo evento a gente vai colocar a hemorragia pós passo, tá? Aí uma >> top, topa, aí, viu? Também bem legal. >> Esse tema, esse tema é muito incrível. Eh, tá. A a conduta de DLE nas crises hipertensivas potencializa a redução pressórica, >> a conduta de DLE,

1:08:18 >> zero. Ficou muito claro. >> Será? Ah, decúbito lateral esquerdo deve ser, né? nas crisesiva potencializa a redução pressórica, >> gente. Crise hipertensiva, você vai colocar ela em DLE, mas para manter o fluxo dela, tá? Mas falar que isso vai reduzir a pressão na crise hipertensiva, não tá? Isso daí é mais para manter o fluxo materno e fetal, né? para não ter ali a pressão do abdômen, DLE, sempre para essas gestantes, mas eh não é conduta, vamos pensar, é conduta de medidas gerais, né? Igual, por exemplo, você estabilizar a via aérea para uma uma paciente em eclâmpsia, né? Então você vai colocar em DLE, estabiliza via aérea e ela não aspirar, tá bom? Mas

1:09:06 falar que a conduta é isolada não. >> Pronto, doutora, foram essas as dúvidas. Ah, eu vou colocar aqui no na nos comentários centrais o Instagram da Dra. Marina, que daí vocês vão poder tirar as dúvidas com ela também, tá? Eu vou colocar aqui nos comentários, Dra. Ponomarina IAB. Aí vocês podem tirar também mais outras dúvidas que caso venha surgir. Seguei a doutora no Instagram para acompanhar o trabalho dela. Eu coloquei aqui bem grande aqui para vocês. Tá certo, doutora? Você está >> Marina Morais? É, eu peguei o bra. Marinaamorais da. Marinaamorais. >> Fiquem à vontade, tá? Se eu puder eu vou

1:09:51 tentando res tirar as dúvidas. >> Isso. A doutora sempre tá dando aulas também porque como eu falei, ela é professora de cursinho preparatório, então ela sempre tá dando aulas também. Acompanhe. Ela sempre posta muito conteúdo. Bom, muito conteúdo. Inclusive pode >> pode salvar às vezes você numa emergência da sua família com uma gestante, por exemplo. É realmente é um conteúdo muito bom. Perfeito. >> Queria agradecer, doutora, pela sua participação. Foi incrível que a gente possa estar junto no próximo e aí a gente já tem uma sugestão de tema. >> Perfeito, gente. Muito obrigada pela pelo convite. Eu só tenho agradecer. Fiz questão de estar aqui ao vivo, de verdade, né? Todos os testes eu falei, não, eu gosto de estar ao vivo com vocês e quem tá se dedicando a ter uma

1:10:38 experiência um pouco maior. Professores incríveis, tá? Acreditem, tem tudo para vocês, né? Eu falo que assistenciar é da melhor forma. O que a gente quer não é o objetivo é nosso paciente, tá bom? É um orgulho imenso e o que vocês precisarem tão à disposição. >> Tá ótimo, doutora. Muito obrigada. Um abraço, gente. Até pessoal, agora a gente vai dar continuidade. Tô vendo aqui muita gente perguntando de frequência mais uma vez, lembra galera? Não tem palavra-chave, não tem nome completo nos comentários. A gente faz a contabilização da frequência com sistema. Esse sistema é um

1:11:23 investimento da Laec para que não precisa ficar aquela questão de formulário, palavrachave e afins, e possa contabilizar a frequência de todo mundo, tá bom? Ele vai contabilizar a frequência de acordo com o seu acesso. Você acessou o YouTube na aula, ele vai fazer uma contabilização da frequência de acordo com o endereço MEI, que é um endereço eh mais assim, aquelas coisas mais assim tecnológicas, sabe? É realmente uma plataforma que veio para ajudar, tá? vocês e pra gente poder, a Dra. Marcela já tá aqui nos bastidores, tá bom? Eu vou apresentar ela, ela também vai se apresentar, ela falou e ela já tá aqui nos bastidores ansiosa para começar, não é, Dra. Marcela. Vamos já adicionar ela aqui. A Dra. Marcela Rodrigues, para quem acompanha a LaUEG,

1:12:09 ela já esteve mais de uma vez com a gente. Ela é uma médica ortopedista que hoje é reconhecidíssima a nível de Brasil, principalmente pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Ela é mestra pela Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, ortopedista e cirurgião de mão pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Sociedade Brasileira de Cirurgia de Mão. A Dra. Marcela também tem 12 anos de experiência ortopedia e é fundadora do grupo Oto Academy, que é reconhecido nacionalmente como eu falei. Doutora, é com a senhora senhora já é de casa, vou adicionar a senhora na transmissão. Tá aqui com vocês no segundo congresso brasileiro de urgência e emergência.

1:12:54 Pessoal, boa noite. É um prazer estar aqui com vocês no segundo congresso brasileiro de urgência e emergência. Quem ainda não me conhece, meu nome é Marcela Rodrigues, eu sou médico ortopedista e se quiserem conhecer um pouquinho mais do meu trabalho, eu tô no Instagram e no YouTube como Marcela Ortopedista. Hoje a gente vai falar sobre fratura exposta, o manejo da fratura exposta ali na emergência, na urgência. Então, o que que vocês têm que fazer que vocês não podem esquecer porque eu não quero que vocês comam mosca. Então, eu trouxe aqui os pontos mais importantes mesmo para quem não vai fazer ortopedia, tá? É que a gente tá falando para vocês que vão dar plantões, plantões de clínica, plantões de de cirurgia, plantões de

1:13:40 SAMU. Então, a gente tá falando aqui de uma urgência ortopédica que precisa ser dominada por todos os médicos que vão atender em unidades de pronto atendimento e hospitais. Então, vamos lá. Eh, quem não me conhece, Marcelo Rodrigues, já falei com vocês, Marcelo Ortopedista no Instagram. Eu formei, pessoal, em 2013 na UFMG, então já tem mais de 10 anos aí de formada. Eu fiz ortopedia e traumatologia. que foi minha primeira residência e fiz uma segunda residência que foi de cirurgia da mão. Eu fiz parte da comissão de ensino da BOT Minas, fui preceptora de residência médica e hoje trabalho com ensino médico através do grupo Orto Academy.

1:14:26 E o mais importante desse tema da gente ter selecionado fratura exposta é que as faculdades elas não ensinam ortopedia. A faculdade de medicina ela não aborda ortopedia. quando aborda é 5 a 1% de toda a grade curricular dos 6 anos. Então é uma passada rápida, então não tem como aprofundar nesse assunto. E o problema disso é que quando vocês vão encarar os plantões, vocês chegam a encontrar 20 a 30% de queixas músculoesqueléticas, o que é muito desproporcional. Então, como vocês veem pouco, geralmente vocês não gostam porque não tem contato, não conhecem e aí cria uma versão a ortopedia e às vezes o que é pior cria ali um risco de

1:15:13 deixar passar alguma coisa, né? Então, um risco de comer alguma mosca, um risco de causar um problema maior pro paciente, um risco de atrogenia. Então é isso que eu não quero que aconteça com vocês. E se vocês estão aqui, já sei que vocês estão um passo à frente, são compromissados, querem aprender e estão fazendo o melhor para a formação de vocês. Então, parabéns por estarem aqui. Hoje a gente vai dominar o tema fratura exposta para vocês irem mais seguros para os plantões. Não precisem ficar, não precisam ficar eh preocupados em anotar que eu vou mandar para vocês o PDF dessa aula, tá? Se o pessoal me autorizar aqui, eu mando para vocês esses slides todos lá nesse grupo. Esse grupo de WhatsApp a gente criou justamente para enviar PDF, enviar

1:16:00 checklist, coisas para vocês crescerem no aprendizado de vocês. E também a gente fala de metodologia de ensino, de ferramentas de estudo. Então a gente tem esses grupos de WhatsApp. Esse específico a gente criou para vocês entrarem para eu mandar hoje à noite essa esse PDF. Combinado? Dei aqui alguns segundinhos, acho que vocês já conseguiram ler aí o QR Code. Depois eu volto nele no final se vocês tiverem dificuldade. Então vamos começar com um conceito que é fratura exposta. Então fratura exposta é aquela fratura na qual ocorre uma comunicação do seu foco, uma comunicação do foco da fratura com o meio externo. Essa é a definição básica. Nessa nessa foto, por exemplo, a gente não tem dúvida que isso é uma fratura

1:16:46 exposta, né? A gente tem uma fratura, o osso tá para fora e tá em comunicação com o meio externo aqui, OK? Não temos dúvida que isso é uma fratura exposta. O problema é quando a gente encontra casos duvidosos. Esse outro também ninguém tem dúvida, né? osso exposto. Nesse caso é uma fratura luxação, o que é pior ainda, porque piora o prognóstico, porque além da lesão óssea, a gente tem lesão de partes moles, que é o envelope que tá ali ao redor do osso. Músculos, tendões, nervo, artéria, veia, pele, tudo tá machucado aqui. Então, fraturas lutações são piores, mas aqui também ninguém tem dúvida que é uma fratura exposta. Mas aqui, aqui já começa a gerar dúvida, mas quando a gente dá um zoom na foto, vocês estão conseguindo ver essa espícula

1:17:32 óssea pequenininha aqui, ok, né? Viu a espícula óssea, é a fratura exposta, chama ortopedista, né? Mas não, hoje não vai precisar chamar ortopedista que eu vou ensinar para vocês aqui, tá? Então essa é uma fratura de antebraço, todos são pacientes meus, tá? Mas vamos lá. Além desse conceito inicial, que é uma fratura na qual tem o comunicação do foco como externo, a gente tem uma extrapolação desse conceito, porque pode ser por exposição óssea, igual eu mostrei, mas pode ser só a comunicação do hematoma da fratura com o meio ambiente. Então, não necessariamente o osso precisa sair para fora, tá? Isso é importante porque às vezes você vai deixar passar uma fratura que tem o hematoma em contato com o meio externo porque você não vê o osso para fora e

1:18:18 você não acha que é fratura exposta. E o tratamento é diferente. O tratamento de uma fratura exposta é diferente de uma de uma fratura fechada, que é aquela com a pele íntegra que não tem comunicação com o meio externo, tá? E essa comunicação com o meio ambiente pode ser com o meio ambiente externo aqui ou pode ser o meio externo interno, por exemplo, o tubo digestivo. Se eu tiver uma fratura de bacia que tiver uma perfuração, por exemplo, intestinal ou uma perfuração do canal vaginal e o osso tiver comunicação com o meio externo através de um meio interno ali, que é o tubo digestivo e o canal vaginal, é considerada a fratura exposta também, tá? E aí um exemplo clássico é quando tem uma fratura exposta com uma mínima perfuração na qual o osso perfurou e voltou. Então ele não tá exposto, ele

1:19:05 não tá para fora, não dá para ver nenhuma espícula. Quando a gente olha aqui de longe, a gente nem vê. A gente vê um machucadinho quando a gente olha de perto, depois que eu limpei esse sangue, olha só a imagem central, é um furinho. Por o osso lá dentro, a espícula óssea, perfurou a pele de dentro para fora. Passem a mão aí na canela de vocês, na região anterior da tíbia da perna de vocês. Quase não tem subcutâneo, o osso tá praticamente embaixo da pele. Então, quando você tem uma fratura nessa região, é muito fácil acontecer uma fratura exposta. E essa perfuração aconteceu, esse paciente teve um diagnóstico de fratura exposta e toda a fratura exposta deve ser tratada como tal. E a gente vai extrapolar isso aqui

1:19:55 de tratamento lá na parte cinco da aula. Então, entenderam que pode ser só uma perfuração? E aí, o que eu faço em casos duvidosos? Porque e se eu não soubesse isso aqui realmente é uma fratura exposta? Aí a gente pode observar o sangue que tá saindo desse ferimento. Se esse sangue tiver gotículas, gotículas de gordura, a gente tem um forte indício de ser fratura exposta, porque provavelmente essas gotículas de gordura são provenientes da medula amarela que tá dentro do osso. Então a gente precisa ter esse essa desconfiança. Então, viram aqui as gotículas de gordura pensar em fratura exposta.

1:20:42 Agora eu quero que vocês entendam que quem vai fraturar a perna, que geralmente é aquele motoboy que chega, ele tem um padrão típico. Isso serve pra gente ter um conhecimento, claro, mas a gente não exclui as outras pessoas desse diagnóstico. Então, qual que é epidemiologia? Principalmente pra prova, né? Alguns de vocês aí, imagino que estejam perto de fazer a prova de residência médica, por exemplo, isso pode aparecer. Então, a epidemiologia da fratura exposta é gênero masculino, que é o homem, pode ser acidente de trânsito, acidente de trabalho ou PAF, que é projétil de arma de fogo. E quando a gente fala de acidente de trânsito, é principalmente a moto, onde a gente tem uma menor proteção, né? É muito fácil machucar ali a perna em um acidente de motocarro e o motoqueiro ter uma lesão,

1:21:29 uma fratura da perna. E os ossos principalmente acometidos são os ossos dos membros inferiores. Então mais da metade das fraturas expostas acontecem nos membros inferiores. Quais ossos principalmente? Primeiro tíbia, que tem essa parte aí bem bem próxima da pele, bem no subcutâneo mesmo, sem proteção muscular, que vocês já passaram a mão na crista anterior da TIB aí. Segundo, o fêo e terceiro, o antebraço. Então, aqui é o caso que chegou para mim. Eh, vamos chamar ele de, vamos colocar o nome dele de meu, meu xá, Marcelo. Então, Marcelo é motoboy, ele entrega iFood e aí ele tava lá correndo para fazer uma entrega e aí um carro fechou ele, porque, né, sempre assim, né, o carro fechou a moto e ele

1:22:16 chegou imobilizado para mim com essas talas temporárias aqui do SAMU emfachado. A gente solicitou a radiografia, então ele veio com essa imagem aqui. Essa, esses ferrinhos aqui são da própria tala. Essa é uma tala que é uma emborrachado com um alumínio, um metal maleável dentro que você consegue moldar. E aí quando a gente visualizou o ferimento era esse que eu mostrei para vocês, né? Então só uma perfuração, mas era uma fratura exposta, né? Então o nosso paciente clássico, então é o Marcelo, homem, jovem, acidente de moto. Combinado? Agora, qual que é a importância desse tema? Por que que a gente escolheu fratura exposta e não falar de outro tema hoje aqui de ortopedia? Porque tem várias urgências ortopédicas. Por quê? Porque é um tema que piora o prognóstico

1:23:01 do paciente se você não souber tratar certo nas primeiras horas. Então, a gente precisa estar atento para não comer mosca. Por quê? Porque as faculdades de medicina não ensinam ortopedia. Geralmente a fratura exposta, ela é causada por um trauma de alta energia, né? ou um acidente automobilístico, moto, igual a gente falou, projétil de arma de fogo, que é considerado alta energia. Então, a gente não tem só um osso quebrado, a gente tem muito mais que isso. A gente tem lesão de partes moles, a gente tem lesão de pele, de músculo, a gente pode ter lesão neurovascular, que é neurológica ou vascular, ou os dois associados. E tem até o risco de amputação, dependendo da gravidade desse trauma. Então, já chegou

1:23:47 pra gente aqui, por exemplo, esmagamento, esmagamento em máquina ou esmagamento em atropelamento. Então, são lesões muito graves, não é simplesmente um osso fraturado. É muito pior do que isso, não por conta da fratura, mas por conta da lesão de partes moles que acontece e as lesões associadas. Aqui é um exemplo de lesão de partes moles de fratura da tíbia. Aqui é um exemplo de lesão de partes moles de fratura de fêmor de stal. E o que o por que que isso é ruim? Porque esse tecido desvitalizado, ou seja, um tecido sem sangue, um tecido que não é viável, um tecido que tá contaminado, um tecido que ele tá sujo, isso vai favorecer a infecção pelas bactérias, pelos germes e ele vai

1:24:34 dificultar a consolidação. ele vai dificultar o osso consolidar por conta da falta de irrigação sanguínea local, por causa dos agentes inflamatórios que estarão envolvidos ali na infecção, por causa da própria infecção. Então, a gente tem um tecido desvalizado, a gente tem um risco para essa fratura. Por isso é que fratura exposta é um tema tão importante, tá? Então, em 6 a 8 horas, a gente já tem início de replicação bacteriana e isso acontece nas primeiras horas e a maioria das infecções são germes hospitalares. Então a gente tem

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